E nyomtatvány kitöltését a 98/2001. (VI. 15.) Kormányrendelet írja elő	
K	“K” KÍSÉRŐJEGY BEGYŰJTÉSSEL SZÁLLÍTHATÓ VESZÉLYES HULLADÉKRA	sorszámozás helye	
A begyűjtött hulladék	
Azonosító száma:	Megnevezése:	Megjelenési	A legfontosabb veszélyességi jellemzője: *	
c c c c c c			formája: c	H c c c	
				H c c c  H c c  H c c  H c c  H c c	
A hulladék összetétele: 		
A hulladékra jellemző R és S mondatok a 44/2000.(XII.27.) EüM rendelet alapján:	
		
	A termelő neve, statisztikai azonosító jele, címe	Kelt,
aláírás	A begyűjtőnek átadott
hulladék-mennyiség [kg]	Csomagolás	
	Nettó	Bruttó		
1.	Neve: 				c c c	c c c	Módja: c	
	Statisztikai azonosító jel: 					
	c c c c c c c c – c c c c – c c c				Csom. száma:	
	KÜJ:  c c c c c c c c c	KTJ:  c c c c c c c c c				c c c	
	Címe: c c c c 						
2.	Neve: 				c c c	c c c	Módja: c	
	Statisztikai azonosító jel: 					
	c c c c c c c c – c c c c – c c c				Csom. száma:	
	KÜJ:  c c c c c c c c c	KTJ:  c c c c c c c c c				c c c	
	Címe: c c c c 						
3.	Neve: 				c c c	c c c	Módja: c	
	Statisztikai azonosító jel: 					
	c c c c c c c c – c c c c – c c c				Csom. száma:	
	KÜJ:  c c c c c c c c c	KTJ:  c c c c c c c c c				c c c	
	Címe: c c c c 						
4.	Neve: 				c c c	c c c	Módja: c	
	Statisztikai azonosító jel: 					
	c c c c c c c c – c c c c – c c c				Csom. száma:	
	KÜJ:  c c c c c c c c c	KTJ:  c c c c c c c c c				c c c	
	Címe: c c c c 						
A fuvarlevél száma: 		Összes hulladékmennyiség:	c c c c	c c c c		
A begyűjtő:	A kezelő:	
Neve: 		Neve: 		
Statisztikai azonosító jel:	Statisztikai azonosító jel:	
c c c c c c c c – c c c c – c c c	c c c c c c c c – c c c c – c c c	
KÜJ:  c c c c c c c c c	KÜJ:  c c c c c c c c c	
Címe: c c c c 		Címe: c c c c 		
Telephelyének címe:	Engedély száma:	Telephelyének címe:	Engedély száma:	
c c c c 				c c c c 				
KTJ:  c c c c c c c c c	KTJ:  c c c c c c c c c    Kezelési kód: c c c c c	
Tel: 		Fax: 		E-mail: 		Tel: 		Fax: 		E-mail: 		
A begyűjtő kijelenti, hogy
a) az adatok a valóságnak megfelelnek,
b) a veszélyes hulladék begyűjtésére feljogosítással és megfelelő felszereltséggel rendelkezik.	Kelt:	40. A kezelő kijelenti, hogy
a) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek,
b) az összes hulladékmennyiséget átvette,
c) a veszélyes hulladék átvételére és kezelésére megfelelő feljogosítással és technológiával rendelkezik,
d) a kezelés során keletkező hulladékok kezeléséről gondoskodik.	Kelt:	
						
	Aláírás és pecsét		Aláírás és pecsét	
Pótlapok száma: c c c db	
* A legfontosabb veszélyességi jellemzőn túl – a több veszélyességi jellemzővel rendelkező hulladék esetében – a H1; H2; H3A/B; H6; H8; H12; veszélyességi jellemzőket is fel kell tüntetni.