E nyomtatvány kitöltését a 98/2001. (VI. 15.) Kormányrendelet írja elő	
SZ	“SZ” KÍSÉRŐJEGY A VESZÉLYESHULLADÉK SZÁLLÍTÁSÁHOZ	sorszámozás helye	
1. A termelő neve:	4. A termelő település azonosítója:  c c c c c	
			
2. Statisztikai azonosító jel:  c c c c c c c c – c c c c – c c c	Címe:	c c c c			
3. KÜJ:  c c c c c c c c c		ir.szám	település         utca, házszám	
5. A termelő telephelyének neve:	8. A telephely település azonosítója:  c c c c c	
			
6. Telephely azonosító:  c c c c c c c c c c c c c c c c	Címe:	c c c c			
7. KTJ:  c c c c c c c c c		ir.szám	település         utca, házszám	
9. Az ügyintéző neve:	Tel:	Fax:	E-mail:	
								
10. A kezelő neve:	13. A kezelő település azonosítója:  c c c c c	
			
11. Statisztikai azonosító jel: c c c c c c c c c c c c c c c c	Címe:	c c c c			
12. KÜJ:  c c c c c c c c c		ir.szám	település         utca, házszám	
14. A kezelő telephelyének neve:	19. A telephely település azonosítója:  c c c c c	
			
15. Telephely azonosító:  c c c c c c c c – c c c c – c c c	Címe:	c c c c			
16. KTJ:  c c c c c c c c c	17. Kezelési kód:  c c c c c		ir.szám	település         utca, házszám	
18. Kezelési engedély száma: 			
20. Az ügyintéző neve:	Tel:	Fax:	E-mail:	
								
21. A szállító neve:	24. A szállító település azonosítója:  c c c c c	
			
22. Statisztikai azonosító jel:  c c c c c c c c – c c c c – c c c	Címe:	c c c c			
23. Hatósági engedély száma: 			ir.szám	település         utca, házszám	
25. Az ügyintéző neve:	Tel:	Fax:	E-mail:	
								
26. A hulladék azonosító száma:  c c c c c c	27. A hulladék megnevezése:  		
28. Megjelenési formája:  c	29. A legfontosabb veszélyességi jellemzője: *
H c c c
H c c c  H c c  H c c  H c c  H c c	30. A hulladék UN száma: c c c c	
31. A hulladék összetétele: 		
32. A hulladékra jellemző R és S mondatok a 44/2000.(XII.27.) EüM rendelet alapján: 		
33. A szállítás módja: c	35. Csomagolás módja: c	37. A szállítandó hulladék mennyisége:	38. A fuvarlevél száma:	
34. A szállítás dátuma:	36. Csomagok száma:	bruttó(kg): c c c c c c c			
c c c c . c c . c c .	c c c	nettó(kg): c c c c c c c		
39. Az átvevő a szállítmányt:	Átvette: c	Nem vette át: c	41. Az átvett hulladék mennyisége:	42. Az átvett csomagok száma:	
40. Az átvétel időpontja: c c c c . c c . c c .	bruttó(kg): c c c c c c c	c c c	
	nettó(kg): c c c c c c c		
43. A termelő kijelenti, hogy
a) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek,
b) a szállítmány átadására érvényes szerződése van a kezelővel,
c) a szállítmányra megfelelő pénzügyi garanciával vagy biztosítással rendelkezik,
d) az átvétel meghiúsulása esetén a szállítmányt visszafogadja.	44. A szállító kijelenti, hogy
a) az adatok a valóságnak megfelelnek,
b) a veszélyes hulladék szállítására feljogosítással és megfelelő felszereltséggel rendelkezik.	45. A kezelő kijelenti, hogy
a) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek,
b) a veszélyes hulladék átvételére és kezelésére feljogosítással és megfelelő technológiával rendelkezik,
c) a kezelés során keletkező hulladékok kezeléséről gondoskodik.	
46. Felelős személy neve: 		47. Kelt: 		48. Felelős személy neve: 		
Kelt: 			47. Kelt: 		
Aláírás és pecsét	Aláírás és pecsét	Aláírás és pecsét	
49 A hulladékátvétel megtagadásának oka:	
		
* A legfontosabb veszélyességi jellemzőn túl – a több veszélyességi jellemzővel rendelkező hulladék esetében – a H1; H2; H3A/B; H6; H8; H12; veszélyességi jellemzőket is fel kell tüntetni.