A választópolgárok adatai	A szavazólap átvételének igazolása	
1.	(név) 
(születési név)**
(lakcím)***
(szavazási segítség)	(személyi azonosító)		
2.	(név) 
(születési név) 
(lakcím)***
(szavazási segítség)	(személyi azonosító)		
3.	(név) 
(születési név) 
(lakcím)
(szavazási segítség)	(személyi azonosító)		
4.	(név) 
(születési név) 
(lakcím)
(szavazási segítség)	(személyi azonosító)		
5.	(név) 
(születési név) 
(lakcím)
(szavazási segítség)	(személyi azonosító)		
6.	(név) 
(születési név) 
(lakcím)
(szavazási segítség)	(személyi azonosító)		
7.	(név) 
(születési név) 
(lakcím)
(szavazási segítség)	(személyi azonosító)		
8.	(név) 
(születési név) 
(lakcím)
(szavazási segítség)	(személyi azonosító)		
9.	(név) 
(születési név) 
(lakcím)
(szavazási segítség)	(személyi azonosító)		
10.	(név) 
(születési név) 
(lakcím)
(szavazási segítség)	(személyi azonosító)		
11.	(név) 
(születési név) 
(lakcím)
(szavazási segítség)	(személyi azonosító)		
12.	(név) 
(születési név) 
(lakcím)
(szavazási segítség)	(személyi azonosító)		
13.	(név) 
(születési név) 
(lakcím)
(szavazási segítség)	(személyi azonosító)		
14.	(név) 
(születési név) 
(lakcím)
(szavazási segítség)	(személyi azonosító)		
15.	(név) 
(születési név) 
(lakcím)
(szavazási segítség)	(személyi azonosító)