A	B	C	D	E	F	G	
1	1. Eladó (Feladó)	neve:	3. Bizonylat azonosító:	
2		címe:	4. Szállítmányozó:	
3			5. Szállítójármű forgalmi rendszáma:	
4		adóazonosító jele/adószáma:		
5		engedélyszáma:	6. Szállításra történő átvétel igazolása:	
6	2. Vevő (Címzett)	neve:		
7			7. Kiadás dátuma:	
8		címe:		
9			8. Kiadás helye:	
10		adóazonosító jele/adószáma:	9. Rendeltetés helye:	
		engedélyszáma:		
11	10. Termékleírás	
12	a tétel megnevezése	a kiszerelés típusa	a kiszere-
lési egység 
űrtartalma 
(l)	mennyi-
ség 
egysége	mennyi-
ség	
13						
14						
15						
16						
17						
18						
19						
20						
21						
22						
23	11. Összes mennyiség:	
24	12. Igazolások:	13. Ellenőrzés bejegyzése:	
25	14. Megjegyzés:	
26	15. Az eladás (feladás) igazolása
Kiállítás helye és dátuma:
Kiállító neve:
Kiállító aláírása:	16. Az átvétel igazolása
Átvétel helye és dátuma:
Átvevő neve:
Átvevő aláírása: