Kérelmező neve: 	
Kérelmező születési neve: 	
Munkaköre: 	
Szervezeti egysége: 	
Születési helye és ideje: …………………………………………, ……… (év) ………………… (hónap) …… (nap)	
Minisztériumnál fennálló jogviszony időtartama 
(a megfelelő aláhúzandó):	Határozatlan/Határozott	
Fennálló jogviszony kezdő időpontja: ……… (év) ……………… (hó) …… (nap)-tól	
Fennálló jogviszony végdátuma (határozott idejű jogviszony esetén): ……… (év) ……………… (hó) …… (nap)-ig	
Korábban részesült-e lakásbérleti támogatásban? 
(a megfelelő aláhúzandó):	Igen/Nem	
Amennyiben igen, a korábbi lakásbérleti támogatás kifizetésének kezdő időpontja: 
20…. ……………… (hó) …… (nap)-tól	
Amennyiben igen, a korábbi lakásbérleti támogatás kifizetésének végdátuma: 
20…. ……………… (hó) …… (nap)-ig	
Lakóhelye: 	
Tartózkodási helye: 	
Levelezési címe: 	
Kérelmező havi bruttó jövedelme: bruttó …………….………………… Ft/hó	
Egy háztartásban élők havi bruttó összjövedelmének egy főre eső része: bruttó ……………………………… Ft/hó	
Hatályos lakásbérleti szerződésének időtartama 
(a megfelelő aláhúzandó):	Határozatlan/Határozott	
Hatályos lakásbérleti szerződésének kezdő időpontja: 20…… …………………… (hó) …… (nap)-tól	
Hatályos lakásbérleti szerződésének végdátuma: 20…… …………………… (hó) …… (nap)-ig	
Bérelt/bérelni kívánt lakás címe:	
Bérelt/bérelni kívánt lakás jogi jellege (a megfelelő aláhúzandó):
társasházi lakás (öröklakás), családi ház, (önkormányzati) bérlakás, szolgálati lakás, szükséglakás, 
egyéb: ………………………	
Bérelt/bérelni kívánt lakás mérete: ……… négyzetméter	
Bérelt/bérelni kívánt lakás szobaszáma: 	
Havi lakásbérleti díj összege rezsi- és közös költség nélkül: bruttó ………………………… Ft/hó	
Ebből a kérelmezőre jutó lakásbérleti díj havi összege rezsi- és közös költség nélkül: bruttó ………………… Ft/hó	
A jelen lakásbérleti támogatás iránti kérelmének tárgyát képező lakásban bérlőként vagy életvitel szerűen tartózkodó személyek száma: …… fő; ebből a kérelmezőn kívül lakásbérleti díjhoz hozzájáruló lakók 
száma: …… fő.	
Részletes indokok (szociális, anyagi, lakáskörülmények stb.):
	
Csatolt mellékletek felsorolása*: