eljáró hatóság neve		
				Nyomtatvány
helyszíni bírság kiszabásáról					
	Elkövetés helye: (település, utca, házszám, útszám, km szelvény…)						(vonalkód helye)		

									
				A szabálysértő személyi adatai					
																sorszám:				
																				
	Elkövetés	20			év			hó			nap			óra			perc		Családi																								
	ideje																		név																									
	A tényállás rövid
leírása és minősítése:																				
				Utónév																		1. Születési név
2. Házassági név			

			Anyja
családi
és
utóneve																								

						

																											
						
	Szabálysértés
kódja						Közl. elő-
életi pont				2

Tech.kód			Születési																								
														helye																								
																					1. magyar férfi
2. magyar nő
3. külföldi:				
	Bírság
összege						Ft,	azaz		Forint		Születési					év			hó			nap			állampolgárság:		
												idő																
																									
	Elkövető 
távollétében	X		Forgalmi
rendszám													Lakcím	X								
																	külföldi (X)									
											
	A túloldali tájékoztatót elolvastam,
megértettem, a szabálysértés
elkövetését elismerem:						
							
					Személyi ig. 
vagy
Útlevél (X)	szám	X															Vez.eng. típuskódok:

1.vezetői engedély
2.járművezetői eng.
3.jm.vez.igazolvány
4.ideiglenes vez.eng.
5.külföldi vez.eng.		
			intézkedő aláírása																					

			jelvényszám  / azonosítási sz.							Vezetői engedély
száma, típusa																		
	szabálysértő aláírása