A nyilvántartásba vétel időpontja: 			
 	 	
 1. 	A gyermek vagy gondnokolt személyi adatai:	
 	Név: 			
 	Születési hely, idő: 			
	Állampolgárság (menekült, bevándorolt, letelepedett)			
 	Anyja neve: 			
 	Lakóhely: 			
 	Tartózkodási hely: 			
 	 	
	A gyermek szülőjének személyi adatai:	
 2. 	Az anya személyi adatai:	
 	Név: 			
 	Születési hely, idő: 			
	Állampolgárság
 (menekült, bevándorolt, letelepedett)			
 	Anyja neve: 			
 	Lakóhely: 			
 	Tartózkodási hely: 			
	Az apa személyi adatai:		
	Név: 			
	Születési hely, idő: 			
	Állampolgárság (menekült, bevándorolt, letelepedett)			
	Anyja neve: 			
	Lakóhely: 			
	Tartózkodási hely: 			
		
 3. 	A törvényes képviselő személyi adatai:	
 	Név: 			
 	Születési hely, idő: 			
 	Anyja neve: 			
 	Lakóhely: 			
 	Tartózkodási hely: 			
	Változás a törvényes képviselő személyében: