Közszolgáltató:	KÉMÉNYSEPRŐ-IPARI NYILATKOZAT
ÉGÉSTERMÉK-ELVEZETŐK MŰSZAKI VIZSGÁLATÁRÓL

A NYILATKOZAT-ban foglaltak egy éven belül használhatók fel, azt követően új vizsgálat elvégzése és NYILATKOZAT kiadása szükséges.	Azonosítók:

Sorszám:	
Az ingatlan címe, helység:                                                         közterület:                                                                                                        	hsz:        lh:        em:       ajtó:	
Tulajdonos neve:                                                                                                                                                                                                 	tel:	
Címe, irsz:           helység:                                                         közterület:                              	hsz:        lh:        em:       ajtó:       	
Megrendelő neve:  	tel:	
Címe, irsz:           helység:                                                          közterület:                                                                                                        	hsz:        lh:        em:       ajtó:       	
Az ingatlan jellege:                                          Helyrajzi szám:                                                             Tengerszint feletti magasság:                                                            Égéstermék-elvezetők db száma:	
A megrendelt műszaki vizsgálat célja:	
MŰSZAKI ADATOK	csoport számjelzése						
	járat számjelzése						
Tüzelőberendezés	Tüzelőanyag: szén (S), fa (F), olaj (O), földgáz (G), PB (P), egyéb: (E)						
	Jellege / db szám						
	Égéstermék-elvezetés szerinti besorolása Bxx, Cxx						
	Gyártmánya						
	Típusa						
	Névleges bemenő hőteljesítménye (kWth)						
	Füstcsonk mérete (cm)						
	Telepítési helyisége						
Összekötő elem, levegő-bevezető	“Cső- a csőben” (C) vagy szétválasztott (S) rendszer						
	Összekötő elem	Teljes hossza / ebből függőleges hossz (m)						
		Keresztmetszeti mérete (-i) (cm)						
		Iránytörései (X°/db)						
		Összekötő elem / külső burkolat anyaga						
		Hőszigetelésének / külső burkolatának vastagsága (mm)					

	Levegő-bevezető	Teljes hossza / ebből függőleges hossz (m)						
		Keresztmetszeti mérete (-i) (cm)						
		Iránytörései (X°/db)						
		Levegő bevezető / külső burkolat anyaga						
		Hőszigetelésének / külső burkolatának vastagsága (mm)