A család értékrendje, életmódja:

	
Található-e a gyermek(ek) lakókörnyezetében olyan veszélyforrás, amely testi épségüket, egészségüket, erkölcsi fejlődésüket közvetlenül fenyegeti (pl. a lakás állagából adódó veszély; fedetlen kút; veszélyes állatok; vasúti sínek, forgalmas út, veszélyes üzem, szórakozóhely stb.)? Ha igen, hogyan védik a gyermek(ek)et ezek ellen?	

	
	
A családon belüli viszonyok:

	
Érték-e a családot megrázkódtatások, traumák? Melyek voltak ezek, feldolgozta-e a család, s ha igen, segítséggel-e vagy anélkül. Mi lett a következményük?	

	
A család társadalmi kapcsolatai – esetleges támogató személyek, közösségek:

	
	
Dátum:

	Aláírás (szülő/törvényes képviselő, gyermek):