(büntetés-végrehajtási szerv megnevezése)	
	
(objektum megnevezése)	
	
(energiahordozó felhasználás időszaka)	
	
01	02	03	04	05	06	07	08	09	10a	10b	11	ÁFA mértéke	
Energiahordozók	Mérték-
egység	Tárgyévi/tárgyfélévi energiahordozó felhasználás	Előző tárgyévi/
tárgyfélévi energiahordozó felhasználás [m3]	Felhasználás indexe [%]	Tárgyévi/tárgyfélévi energiahordozó költsége			
				Összesen [m3]						
				felhasznált mennyiség					[nettó Ft]	[bruttó Ft]			
ivóvíz	[m3]					0							
továbbadott ivóvvíz	[m3]					0							
saját kútból kitermelt víz	[m3]					0							
saját szennyvíztisztítás	[m3]					0							
ÖSSZESEN	0	0		0	0			

				
	
				Készítette:		(név, rendfokozat)
(beosztás)		
(helységnév)	(dátum)