A	B	C	D	
1.	 Kedvezményezett neve:	 	Elszámolást ellenőrizte*		
2.	 Az elszámolás összeállítójának neve, telefonszáma, e-mail címe:	 	Dátum*	. 	
3.	 Szerződés összege:	 	Aláírás*	 

4.	 Elszámolandó támogatás összege:	 	 		

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	
1.	Szerződéshez mellékletként csatolt KÖLTSÉGTERV fő sorai	csatolt számla sorszáma	Számla / bizonylat adatai	A számlán szereplő összegből a támogatás terhére elszámolt összeg	Támogató tölti ki!	A költségterv egyes fő soraiban igényelt támogatás	Előző részletek elszámolásában elfogadott összeg	Támogatásra elszámolt − összesen	Eltérés összege/ %-a	
			CA
Számla sorszáma 	CB
Teljesítés dátuma	CC
A bizonylatot kiállító (Szállító) neve	CD
Termék /szolgáltatás megnevezése

	CE
Számla összege** (Ft)							
2.	Bérköltség, egyéb személyi jellegű kifizetések	2.1												
		2.2												
		2.3												
		2.4												
3.	Munkaadókat terhelő járulékok	3.1												
		3.2												
		3.3												
		3.4												
4.	Anyagköltség, készletbeszerzés	4.1												
		4.2												
		4.3												
		4.4												
5.	Szellemi tevékenység költségei, szakértői, előadói díjak	5.1												
		5.2												
		5.3												
		5.4												
6.	Bérleti díjak	6.1												
		6.2												
		6.3												
		6.4												
7.	Rezsi jellegű kiadások	7.1												
		7.2												
		7.3												
		7.4												
8.	Szállítási, utazási költségek	8.1												
		8.2												
		8.3												
		8.4												
9.	Egyéb szolgáltatások vásárlása	9.1												
		9.2												
		9.3												
		9.4												
10.	Egyéb dologi kiadások	10.1												
		10.2												
		10.3												
		10.4												
11.	Beruházás	11.1												
		11.2												
		11.3												
		11.4												
12.	Felújítás	12.1												
		12.2												
		12.3												
		12.4												
13.	Összesen													
	
* Támogató tölti ki!
**Áfa-visszaigénylés esetén a "Számla összege" oszlopban az Áfa nélküli (nettó) összeget kell szerepeltetni.							
														
	Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent felsorolt számlák hitelesek és csak az Emberi Erőforrások Minisztériuma/MOB1 felé, a ....................................... iktatószámú szerződéssel kapcsolatban lettek elszámolva. Kijelentem, hogy a támogatásként elszámolt fenti összeg a támogatási szerződésben foglaltaknak megfelelően került felhasználásra. Kijelentem, hogy a csatolt bizonylatok másolatai az eredetivel mindenben megegyeznek.
Igazolom, hogy az összesített elszámolásban foglaltak a hatályos pénzügyi és számviteli előírások szerint kerültek felhasználásra, kifizetésre és könyvelésre.
Igazolom, hogy az összesített elszámolásban feltüntetett költségek kifizetése előtt azok jogosságáról és összegszerűségéről – ellenszolgáltatás teljesítését követően esedékes kifizetés előtt ezen felül az ellenszolgáltatás teljesítéséről is – előzetesen meggyőződtem.
Ha a támogatás felhasználása során közbeszerzési eljárás lefolytatására sor került, az elszámoláshoz mellékelni kell az ellenőrzéshez (az eljárás beazonosításához) szükséges valamennyi adatot.

Az elszámolás kelte: .......................................................
P. H.
...................................................................................
a képviseletre jogosult személy aláírása