Az 1995. évi LXV. tv. 10. §-a (3) bekezdése alapján, ………………… év, …… hó ……-án (én) 	
felülvizsgáltam a …………………………. számú …………………. év…… hó…….. nap 	
“Szolgálati titok!” megjelölésű, “Korlátozott terjesztésű!” minősítési jelöléssel ellátott 	

		

tárgyú iratot.