NYILATKOZAT	
az államháztartásról szóló törvény szerinti összeférhetetlenség fennállásáról vagy hiányáról							
 A pályázó/kérelmező	 						
neve vagy							
elnevezése:							
 	 		 			 	
 lakcíme vagy	 						
székhelye:							
 	 		 			 	
 képviselőjének neve:	 						
 	 		 			 	
 Természetes személy 	 		 			 	
 	 		 			 	
 születési helye, ideje:	 						
adóazonosító jele:							
 	 		 			 	
 Gazdasági társaság	 		 			 	
 	 		 			 	
 cégjegyzékszáma:	 		 adószáma:	 	
 	 		 			 	
 Egyéb szervezet	 		 			 	
 	 		 			 	
 nyilvántartásba vételi okirat	 		 nyilvántartásba vevő			 	
száma:			szerv megnevezése:				
 	 		 			 	
 Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a pályázóként/kérelmezőként megjelölt szervezettel szemben az államháztartásról szóló 2011. évi CXCV. törvény 48/B. § (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség							

 	 		 			 	
 1. A pályázat/kérelem elbírálási eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő, illetve döntést hozó vagyok.							
	 		 			 	
 2. Az alábbi közjogi tisztséget betöltő tisztségviselő vagyok:			
	 		ha igen, akkor éspedig:		

 3. Az 1. vagy 2. pont szerinti személy közös háztartásban élő hozzátartozója vagyok, mivel							

							
 A hozzátartozói kapcsolat megjelölése:						
							
 4. A - nyilvánosan működő részvénytársaság kivételével - pályázóként/kérelmezőként megjelölt szervezet olyan gazdasági társaság, amely az 1-2. pontban megjelölt személy tulajdonában áll.							

 							
 a gazdasági társaság közjogi tisztséget betöltő személy tulajdonában áll:		

 5.  - Az állam, a helyi önkormányzat, illetve a köztestület legalább 50 %-os közvetlen vagy közvetett tulajdonában álló gazdasági társaság, valamint a sportegyesület és a sportszövetség kivételével - a pályázóként/kérelmezőként megjelölt gazdasági társaság, alapítvány, egyesület, egyházi jogi személy vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező szervezeti egysége tekintetében az összeférhetetlenség fennáll, mert							
				egyéb körülmény részletezése:		
							
 Az összeférhetetlenséget megalapozó személy					

 Közjogi tisztség megjelölése:							

 A hozzátartozói kapcsolat megjelölése:		 			 	

 		 			 		
 Az összeférhetetlenség alapjául szolgáló egyéb körülmény leírása:			

 							
 							
 Kelt:	2018.12.29					
 							
 				 Aláírás/Cégszerű aláírás