Kérelem elbírálásának adatai	
I. A külföldi gyógykezelésre jogosult személyre vonatkozó adatok	
1. Név:	
2. Születési év:                  hó:                                                       nap:	
3. TAJ:	
4. Lakcím:	
5. Diagnózis:	
II. A külföldi gyógykezelés a Tagozat véleménye szerint 	
o szakmailag elfogadott és reális egészségnyereséggel jár	
o szakmailag elfogadott, de nem jár reális egészségnyereséggel	
o szakmailag nem elfogadott	
Ellátás külföldi igénybevételének indoka a kérelem szerint:
	
III. Az ellátás engedélyezéseként lefolytatott eljárás eredménye tényezőnként (10 hely)	
1. Orvosszakmailag indokolt:	
2. Költségvetési forrás rendelkezésre áll-e:	
3. Egyéb értékelési szempont:	
IV. Engedélyezési eljárás eredménye	
Döntés szöveges kiegészítése:	
ENGEDÉLYEZETT KÜLFÖLDI ELLÁTÁS ADATAI – engedélyezett ellátás esetén 	
Külföldi ellátás, indikáció BNO kódja:	
Az ellátásra kijelölt szolgáltató megnevezése:	
Az ellátásra kijelölt szolgáltató ellátó helyének országa:	
Az engedélyezett költségek
1. Egészségügyi ellátás:
2. Útiköltség:
3. Kísérő hozzátartozó költsége:
4. Egyéb:	
Összesen:	
Előzetesen egyeztetett időpont az ellátásra:	
Engedélyezett ellátás igénybevételének lehetséges kezdő időpontja (ha a beteg nem az egyezetett időpont szerint 
veszi igénybe az ellátást):	
Engedélyezett ellátás igénybevételének lehetséges záró dátuma (ha a beteg nem az egyezetett időpont szerint 
veszi igénybe az ellátást):	
Egyéb megjegyzés:
	
Engedélyezési eljárás kezdete:	
Engedélyezési döntés időpontja: