E nyomtatvány kitöltését a hulladékkal kapcsolatos nyilvántartási és adatszolgáltatási kötelezettségekről szóló 440/2012. (XII. 29.) Korm. rendelet írja elő.	
 HL 
lap	LERAKOTT HULLADÉK ÖSSZETÉTELÉNEK BEJELENTÉSE
oooo. év 

KÜJ-azonosító: ooooooooo 
KTJ-azonosító: ooooooooo		
Cégjegyzékszám: oo.oo.oooooo	
Adószám: oooooooo.o.oo	

A tárgyévben lerakott vegyes hulladék összetétele:	
Megnevezés:	Mennyiségi arány [%]:	
 papír	oo,o	
textil	oo,o	
műanyag	oo,o	
üveg	oo,o	
fém	oo,o	
biológiailag lebomló	oo,o	
egyéb	oo,o