Egyéni gyógyszer-felhasználási nyilvántartó lap	
Ellátott neve	Az orvos által felírt gyógyszer*	Napi adagszám	Rendelésének
időpontja	Kiadásának
időpontja	A térítés ellenében
felírt gyógyszer díja	Megjegyzés	A gyógyszer
ellátott részére
történő adagolásának
időtartama
(tól–ig)	
	térítésmentes	térítésköteles							

									

									

									

									

									
									
Dátum: ……………………………………………		
…………………………………………
intézményvezető
	…………………………………………
ellátott	
__________________
* Külön jelezve, hogy rendszeresen ® vagy esti jelleggel (E) került felírásra a gyógyszer.