A	
A szavazóhelyiség nyitásának időpontja: 		
A szavazatszámláló bizottság az elsőként szavazó választópolgárral együtt a szavazás megkezdése előtt megállapította, hogy az urnák üresek, az urnákat lezárta, és a mozgóurnában elhelyezte az ellenőrző lapot.	
Az urnák lezárásához felhasznált biztonsági plombák sorszáma: 		

Az elsőként szavazó választópolgár	……………………	………………………………………….	……………………………………	
	sorszáma
a névjegyzéken	neve	aláírása	
SZAVAZATSZÁMLÁLÓ BIZOTTSÁG	
NÉV	Aláírás
a szavazás megkezdésekor	Aláírás
a jegyzőkönyv kiállításakor	Aláírás
a jegyzőkönyv másolatának átvételekor	

elnök			–	

elnökhelyettes			–	

				

				

				

				

jegyzőkönyvvezető			–