A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	
1.	Tétel-
szám	Termőterület	Szüretelt szőlő	
		Irányítószám
 / Település	Dűlő	Terület (ha)	Hrsz.2	Fajta (kód)	A szüret módja
K: kézi 
G: gépi	Szüret időpontja	Természetes alkoholtartalom (%vol)	Legmagasabb eredetvédelmi kategória3	Mennyiség [q]4	
2.	 	 			 	 	 		 	 		
3.	 	 			 	 	 		 	 		
4.	 	 			 	 	 		 	 		
5.		ÖSSZESEN		
1 termékkategória-kódok:
1 bor
2 még erjedésben lévő újbor
3 likőrbor
4 pezsgő
5 minőségi pezsgő
6 illatos minőségi pezsgő
7 szén-dioxid hozzáadásával készült habzóbor
8 gyöngyözőbor	9 szén-dioxid hozzáadásával készült gyöngyözőbor
10 szőlőmust
11 részben erjedt szőlőmust
12 töppedt szőlőből nyert részben erjedt szőlőmust
13 sűrített szőlőmust
14 finomított szőlőmustsűrítmény
15 szárított szőlőből készült bor
16 túlérett szőlőből készült bor
17 borecet	
2 Amennyiben a szüretelt szőlő:
1.    szüreti időpontja,
2.    származási helye (országa, település, dűlő),
3.    fajtája,
4.    potenciális alkoholtartalma,
5.    felhasználása, valamint
az abból készíthető borászati termék eredetvédelmi kategóriája megegyezik, abban az esetben több helyrajzi szám is feltüntethető egy sorban	
3 a legmagasabb eredetvédelmi kategória megadása	
OEM: olta lom alatt álló eredetmegjelölés
OFJ: oltalom alatt álló földrajzi jelzés    	FNF: földrajzi jelzés nélkül, fajtanév feltüntetésével
E: egyéb	
4 Borászati termék nyilvántartás alapján	
A kérelem aláírásával a termelő igazolja, hogy a saját feldolgozású termés a kérelemben feltüntetett ültetvényről származik és a feltüntetett eredetvédelmi kategóriának megfelel.
Jelen kérelem egyben a 436/2009/EK bizottsági rendeletben meghatározott szüreti és termelési jelentés. A kérelem aláírásával a kérelmező igazolja, hogy a kérelemben feltüntetett tételre vonatkozó adatok a valóságnak megfelelnek.	
Kelt:	________________________	 	 	 	
 	 	 	 	 	Bizonyítványt kérelmező aláírása