KÉMÉNYSEPRŐ-IPARI KÖZSZOLGÁLTATÓ	
Neve:	
	
Címe:	
	
Elérhetőségei:	
	
KÉPVISELETET ELLÁTÓ TERMÉSZETES SZEMÉLY SZEMÉLYAZONOSÍTÓ ADATAI	
Neve:	
	
Születési hely, idő:	
	
Anyja neve:	
	
Lakcíme	
	
A TEVÉKENYSÉG GYAKORLÁSÁRA JOGOSULT VAGY KÉPVISELŐJE ADATAI	
Telefonszáma:		
Elektronikus levélcíme:		
Székhelye:		
Telephelye:		
KÖZSZOLGÁLTATÁS MEGKEZDÉSÉNEK ÉS BEFEJEZÉSÉNEK IDŐPONTJA	
Megkezdés időpontja		
Befejezés időpontja:		
ELLÁTOTT TERÜLET	
Települések száma a helyi rendelet alapján csatolt lista szerint	db