A	B	C	D	E	F	G	J	K	L	M	N	O	P	
		Termőterület	Szüretelt szőlő	
1.	Tétel-
szám	Származási
ország (amennyiben
nem Magyar-
ország)	Irányítószám
 / Település 	Dűlő	Terület (ha)	Hrsz.1	Fajta (kód)	A szüret módja 
K: kézi
G: gépi	Potenciális alkohol-
tartalom 
(%vol)	Szüret időpontja	A szüretelt szőlőből készíthető borászati termék legmagasabb eredetvédelmi kategóriája2 	Szőlő felhasz-
nálása3	Mennyiség [q]4	Nettó felvásárlási ár (Ft/q)	
2.															
3.															
4.															
5.	ÖSSZESEN			
1: Amennyiben a szüretelt szőlő:
- szüreti időpontja,
- származási helye (országa, település, dűlő)
- fajtája
- potenciális alkoholtartalma
- felhasználása, valamint
az abból készíthető borászati termék eredetvédelmi kategóriája megegyezik, abban az esetben több helyrajzi szám is feltüntethető egy sorban		

2: a legmagasabb eredetvédelmi kategória megadása
OEM: oltalom alatt álló eredetmegjelölés
OFJ: oltalom alatt álló földrajzi jelzés
FNF: földrajzi jelzés nélkül, fajtanév feltüntetésével
E: egyéb		

3: kódok:
1. Feldolgozás adóköteles borrá a nyilatkozattevő által;
2. Feldolgozás adómentes borrá a nyilatkozattevő által;
3. Nem feldolgozó felvásárlónak értékesítve;
4. Feldolgozó szövetkezetnek szállítva;
5. Feldolgozó borkészítőnek szállítva;
6. Egyéb rendeltetés, éspedig:..............................		

4: Borászati termék nyilvántartás/felvásárlási jegy/szállítólevél/átvételi elismervény alapján.		

A kérelem aláírásával a termelő igazolja, hogy a saját feldolgozású/nem feldolgozó felvásárlónak értékesített/feldolgozó szövetkezetbe szállított/feldolgozó borkészítőnek felkínált termés (a megfelelő rész aláhúzandó) a kérelemben feltüntetett ültetvény(ek)ről származik és a feltüntetett eredetvédelmi kategóriának megfelel.		
				
Kelt: ..............................................................	..........................................................................................
Bizonyítványt kérelmező aláírása