Kiküldött neve:	 	
Kiküldött útlevélszáma vagy 
személyi igazolvány száma:	 	
Szervezeti egység megnevezése	 	
Rendezvényre vonatkozó adatok	
Rendezvény megnevezése:	 	
Kiküldetés azonosító száma	kiküldetési 
tervben 
szerepelő út 
sorszáma:	 	tervben nem 
szereplő út 
sorszáma:	 	
A kiküldetés helye (ország, város):	 	
Kiküldetés célja 
(max. 150 karakter):	 

	
Kiküldetés indoka – amennyiben utazási tervben nem szerepel 
(max. 150 karakter)	 

	
Rendezvényt szervező 
(számla kibocsátó) szervezet:	neve:	 	
	címe:	 	
Rendezvény kezdő időpontja:	dátum (kezdő nap):	 	első program kezdő időpontja 
(óra, perc)	 	
Rendezvény záró időpontja:	dátum (záró nap):	 	befejezési időpontja 
(óra, perc)	 	
Rendezvény részvételi díja:	részvételi díj fizetésének pénzneme:		részvételi díj összege fizetés pénznemében:		
Utazás módja:	gépkocsi	repülő	vonat	egyéb:	
Költségviselésre vonatkozó adatok	
Költségviselő (átvállaló)	GVH igazgatása	fogadó szervezet	egyéb:	
átvállalt költség típusa	szállás	utazás	részvételi díj 	egyéb:	
átvállalás mértéke (összeg vagy %)					
átvállalás formája	átvállaló fizeti	utólagos térítés