Kúraszerű kezelésre történő betegszállítás kiegészítő utalványa	
Beteg neve: 	 Születési dátum: cccc cc cc	
A beteg TAJ száma: ccc ccc ccc	
Lakcíme irányítószámmal: 		
Honnan: 	 Diagnózis: 		
Hová szállítandó: 		
	A szállítást végző szolgáltató NEAK kódja: 		
	A kúraszerű kezelést végző szolgáltató NEAK kódja: 		
Beszállítás (ez a gyógyintézettel egyeztetett időpontok listája),
illetve a visszaszállítás időopontjai:	
Be: cccc év cc hó cc nap cc óra cc perc	
Vissza: cccc év cc hó cc nap cc óra cc perc	
Be: cccc év cc hó cc nap cc óra cc perc	
Vissza: cccc év cc hó cc nap cc óra cc perc	
Be: cccc év cc hó cc nap cc óra cc perc	
Vissza: cccc év cc hó cc nap cc óra cc perc	
Be: cccc év cc hó cc nap cc óra cc perc	
Vissza: cccc év cc hó cc nap cc óra cc perc	
Be: cccc év cc hó cc nap cc óra cc perc	
Vissza: cccc év cc hó cc nap cc óra cc perc	
Be: cccc év cc hó cc nap cc óra cc perc	
Vissza: cccc év cc hó cc nap cc óra cc perc	
Be: cccc év cc hó cc nap cc óra cc perc	
Vissza: cccc év cc hó cc nap cc óra cc perc	
Be: cccc év cc hó cc nap cc óra cc perc	
Vissza: cccc év cc hó cc nap cc óra cc perc	
Adatlapot nem helyettesít!