GYÓGYSZERES KEZELÉS NYILVÁNTARTÁSA
MEDICATION RECORD
ENREGISTREMENT DE LA MÉDICATION
	
A 2377/90/EGK rendelet I., II., III. vagy IV. mellékletében nem szereplő anyagokat tartalmazó gyógyhatású termékkel történő kezelés legutóbbi időpontja [éééé/hh/nn]
	Helység
Ország kódja
Irányítószám
Cím	A 2377/90/EGK rendelet I., II., II. vagy IV. mellékletében nem szereplő anyag(ok) megnevezése, amelye(ke)t a gyógyhatású termék tartalmaz.(5), (6)	A gyógyszeres kezelést alkalmazó/felíró állatorvos adatai
Veterinary surgeon applying and/or prescribing medicinal treatment
Vétérinaire appliquant et/ou prescrivant le traitement médicamenteux	
Date of last treatment with a medicinal product containing substances not included in Annex I, II, III or IV of Regulation (EEC) No 2377/90 [dd/mm/yyyy]
	Place
Country Code
Postcode
Place	Substance(s) incorporated in the medicinal product which is/are not included in Annex I, II, III or IV of Regulation (EEC) No 2377/90(5), (6)		
Date du dernier traitement dans le cadre duquel un médicament a été administré qui contenait des substances non incluses dans les annexes I, II, III ou IV du reglement (CEE) no 2377/90 [jj/mm/aaaa]	Lieu
Code pays
Code postal
Lieu	Substance(s) incorporée(s) dans le médicament, non incluse(s) dans les annexes I, II, III ou IV du reglement (CEE) no 2377/90(5), (6)		
				
			Név:......................................	(7)   	Aláírás 	
			Name:...................................	(7)   	Signature	
			Nom:.....................................	(7)   	Signature	
			Cím:......................................	(7)	
			Address:................................	(7)	
			Adresse:................................	(7)	
			Irányítószám:........................	(7)	
			Postcode:..............................	(7)	
			Code postal:..........................	(7)	
			Helység:................................	(7)	
			Place:....................................	(7)	
			Lieu:.....................................	(7)	
			Tel.:......................................	(8)	
			Tel:........................................	(8)	
			Téléphone:............................	(8)