Hulladék megnevezése:		Legfontosabb összetevők:*	Legfontosabb veszélyességi jellemzői: *	
		C  c  c	C  c  c	C  c  c	H  c  c	H  c  c	H  c  c	
	C  c  c	C  c  c	C  c  c		
A bejelentési év elején a telephelyen lévő tényleges mennyiség [kg]:   c  c  c  c  c  c  c  c  c	
Visszavételezett mennyiség [kg]:   c  c  c  c  c  c  c  c  c	
Keletkezési adatok szakágazati (TEÁOR), illetőleg másodlagos hulladék esetén kezelési kód szerint:	
TEAOR:	Kezelési kód:	Tevékenység megnevezése:	Keletkezett mennyiség [kg]:	
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c			c  c  c  c  c  c  c  c  c	
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c			c  c  c  c  c  c  c  c  c	
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c			c  c  c  c  c  c  c  c  c	
Keletkezett mennyiség összesen [kg]:   c c c c c c c c c	
Előkezelőnek (E), Begyűjtőnek (B), Hasznosítónak/ártalmatlanítónak (K), exportra (P) történő átadás:	
Kezelési kód:	Kezelést végző KÜJ/KTJ száma:	Kezelést végző neve:	Típus1	Kezelésre átadott mennyiség [kg]:	
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
Előkezelésre történő átadás összesen [kg]:   c  c  c  c  c  c  c  c  c	
Begyűjtésre történő átadás összesen [kg]:   c  c  c  c  c  c  c  c  c	
Hasznosításra/ártalmatlanításra történő átadás összesen [kg]:   c  c  c  c  c  c  c  c  c	
Exportra történő átadás összesen [kg]:   c  c  c  c  c  c  c  c  c	
A bejelentési év végén, a telephelyen lévő tényleges mennyiség [kg]:   c  c  c  c  c  c  c  c  c	
* Csak veszélyes hulladék esetén töltendő ki.	
Típus1: előkezelő = E, begyűjtő = B, hasznosító/ártalmatlanító = K, export = P