1. Az érintett személy személyazonosító adatai:	
1.1. Személyi azonosító: c c c c c c c c c c c	
1.2. Családi és utónév:	
.......................................................................................................................................................................................................	
1.3. Születési családi és utónév:	
.......................................................................................................................................................................................................	
1.4. Előző születési családi és utónév:	
.......................................................................................................................................................................................................	
1.5. Születési hely: ......................................................................................................  idő: c c c c  év c c hó c c nap.	
1.6. Anyja születési családi és utóneve:	
.......................................................................................................................................................................................................	
1.7. Anyja előző születési családi és utóneve:	
.......................................................................................................................................................................................................	
1.8. Neme: c férfi  c nő	
1.9. Állampolgárság: ............................................................................	
1.10. Előző állampolgárság: ..............................................................	
1.11. Lakcím:	
.......................................................................................................................................................................................................	
1.12. Előző lakcím:	
.......................................................................................................................................................................................................	
 	
2. Az érintett személy érvényes úti okmánnyal rendelkezik (kitöltése kötelező):	 c IGEN   c NEM	
 	
3. A korlátozás elrendelésének adatai:	
3.1. Az eljáró bíróság megnevezése: ..........................................................…........................................................................…………….....	
3.2. határozatának száma: ......................................................….. és kelte: 	oooo év oo hó oo nap.	
3.3. A korlátozás lejáratának napja:  	oooo év oo hó oo nap.	
3.4. Az elrendelt korlátozás típusa:	
o KIADATÁSI LETARTÓZTATÁS	o IDEIGLENES KIADATÁSI LETARTÓZTATÁS	
o ÁTADÁSI LETARTÓZTATÁS	o IDEIGLENES ÁTADÁSI LETARTÓZTATÁS	
o KIADATÁSI BŰNÜGYI FELÜGYELET		
o IDEIGLENES ÁTADÁSI BŰNÜGYI FELÜGYELET	o IDEIGLENES KIADATÁSI BŰNÜGYI FELÜGYELET	
o IDEIGLENES VÉGREHAJTÁSI BŰNÜGYI FELÜGYELET		
o IDEIGLENES VÉGREHAJTÁSI LETARTÓZTATÁS	o MAGYARORSZÁG TERÜLETÉNEK ELHAGYÁSA TILOS	
 	
4. c Az érintett személy a kiadatási letartóztatás elrendelésekor ideiglenes kiadatási letartóztatást tölt.	
 	
5. c Az érintett személy az átadási letartóztatás elrendelésekor ideiglenes átadási letartóztatást tölt.	
	
6. A korlátozás megszüntetésének adatai:	
6.1. Az eljáró bíróság megnevezése: …...............................................................................…….......................………………....	
6.2. határozatának száma: ............................................................. és kelte:	oooo év oo hó oo nap	
6.3. A korlátozás lejáratának napja:	oooo év oo hó oo nap.	
6.4. Az elrendelt korlátozás típusa:	
o KIADATÁSI LETARTÓZTATÁS	o IDEIGLENES KIADATÁSI LETARTÓZTATÁS	
o ÁTADÁSI LETARTÓZTATÁS	o IDEIGLENES ÁTADÁSI LETARTÓZTATÁS	
o KIADATÁSI BŰNÜGYI FELÜGYELET		
o IDEIGLENES ÁTADÁSI BŰNÜGYI FELÜGYELET	o IDEIGLENES KIADATÁSI BŰNÜGYI FELÜGYELET	
o IDEIGLENES VÉGREHAJTÁSI BŰNÜGYI FELÜGYELET		
o IDEIGLENES VÉGREHAJTÁSI LETARTÓZTATÁS	o MAGYARORSZÁG TERÜLETÉNEK ELHAGYÁSA TILOS	
 	
7. Külföldi hatóságok részére átadás adatai:	
7.1. Az ügyirat száma: ...............................................................................................................................................................	
7.2. Az átadás napja: 	c c c c év c c  hó c c  nap.