Az elítélt családi és utóneve		
Születési helye	város 
község	
Születési ideje	................. év ......................................................... hó .............. nap	
Anyja születési családi és utóneve		
Lakóhelye 
(postai irányítószámmal)	...............................................................................................................
város
..............................................................................................................
község 
........... kerület ................................................... utca .................. szám	
Foglalkozása		
Az ügyben eljárt bíróság megnevezése, határozatának kelte és száma	Első fokú ..................................................................................................................
............................ évi ...................................... hó .............. nap 
................................................../20.................../.............. szám	
	Másodfokú
...............................................................................................
............................ évi ...................................... hó .............. nap
.................................................../20.................../...............szám	

jogerő napja	Harmadfokú
............................................................................................. 
............................ évi ...................................... hó .............. nap 
.................................................../20.................../...............szám	
Elkövetett bűncselekmény megnevezése és minősítése	Eltiltás időtartama	

319/a.	Értesítés sportrendezvények látogatásától való eltiltásról.	

Szabadságvesztés		
Sportrendezvények látogatásától való eltiltás	A sportrendezvények látogatásától való eltiltás mely sportrendezvények, sportlétesítmények látogatására vonatkozik:
...............................................................................................................
a sportrendezvények látogatásától való eltiltás időtartama:
...............................................................................................................	
A sportrendezvények látogatásától való eltiltás tartamába beszámítható idő	
...............................................................................................................	
A sportrendezvények látogatásától való eltiltás lejártának napja:
...................................................................................................................................................................	
Kelt: ..................................., 20 .................... év ..................................................... hó ................... nap	
P. H.	
........................................................
a tanács elnöke - bíró	
A sportrendezvények látogatásától való eltiltás tartamába beszámítható idő	20........... év ....................... hó ....... nap 
20........... év ...................... hó ....... nap	
Megjegyzés:

A beutalás napja: 20............... év ............................................. hó ..................... nap	
P. H.	
.......................................................
bv. irodavezető	
319/a	Értesítés sportrendezvények látogatásától való eltiltásról.