……. évre járó szabadsága:
– alapszabadsága:
– pótszabadsága:
– vezetői pótszabadsága:
– gyermek(ek) után járó pótszabadság:
– egyéb pótszabadság (jogcím megnevezéssel):	
nap
nap
nap
nap
nap	
		
….… évben rendelkezésre álló szabadsága összesen:	nap	
		
…………-áig időarányosan járó szabadsága:	nap	
Előző év(ek)ről áthozott szabadsága összesen:	nap	
………..-áig időarányosan járó szabadsága mindösszesen:	nap	
……………….. között igénybe vett szabadsága:	nap	
Maradvány napok száma …………..-án	nap