Felügyelő egészségügyi törzslapja	
Név:	Születési helye:
Ideje:	Anyja neve:	
Iskolai végzettsége:	Szakmai képzettsége:	Lakcíme:
Értesítési címe:	
Családi anamnézis:	Foglalkozási anamnézis	
	Szív-
érrend-
szeri	Légző-
szervi	Daga-nat	Emész-
tőszervi	Anyag-
csere	Pszich.	Egyéb	Expozíció	Időtar-tam/év	Munka-kör	Expozíció	Időtar-tam/év	Munka-kör	
Apa								Megterhelés			Metilbromid			
Anya								Fizikai			Metilklorid			
Testvér(ek)								Mentális			Na-Al-fluorid (kriolit)			
Életmód	Pszichés			Nikkel			
Dohányzás	Alkoholfogyasztás	Hő			Nitrogénoxidul			
Nem	Igen	Nem	Igen	Hideg			Ólom és vegyületei			
abbahagyta
éve	ideje
éve	menny.
db	abbahagyta
éve	fajtája	menny.
liter	Fizikai kóroki tényezők			Növényvédősz. megnev.			
						Zaj						
Sportolás	Étkezési szokás	Vibráció: kéz/kar						
Rendszeres	Rendszertelen		Korszerű	Korszerűtlen	Vibráció: egész  test			Szelén			
Nem										
Allergiás túlérzékenység (gyógyszer, vegyi anyag, egyéb):	Ionizáló sugárzás			Szénkéneg			
	Nem ionizáló sugárzás			Szénmonoxid			
	Biológiai kóroki tényezők			Széntetraklorid			
Bejelentett foglalkozási betegség(ek), fokozott expozíció(k)
(diagnózis, bejelentés időpontja):	Pszichoszociális kóroki tényezők			Sztirol			
	Ergonómiai kóroki
tényezők			Tetraklóretán			
	Kémiai kóroki tényezők			Toluol			
	Arzén és vegyületei			Triklóretilén