E nyomtatvány kitöltését a 164/2003. (X. 18.) Korm. rendelet írja elő	
HB	HULLADÉK BEGYŰJTÉS / ELŐKEZELÉS
BEJELENTŐ	Hulladék kódszáma/oldal:	
		c  c  c  c  c  c / c  c  c	
lap	c  c  c  c . év    c . negyedév	Fizikai megjelenési forma:  c	
	KÜJ:  c c c c c c c c c         KTJ:  c c c c c c c c c		
Hulladék megnevezése:		Legfontosabb összetevők:*	Legfontosabb veszélyességi jellemzői: *	
		C  c  c	C  c  c	C  c  c	H  c  c	H  c  c	H  c  c	
	C  c  c	C  c  c	C  c  c		
A kezelési engedély száma: 		
A bejelentési időszak elején a telephelyen lévő tényleges mennyiség [kg]:   c  c  c  c  c  c  c  c  c	
Begyűjtésre/előkezelésre átvett hulladékokra vonatkozó adatok:	
Átadó település
azonosító száma:	Az átadó KÜJ/KTJ száma:	Az átadó neve:	Eredet1	Átvett hulladék mennyiség [kg]:	
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
Begyűjtésre/előkezelésre átvett hulladék összesen [kg]:   c  c  c  c  c  c  c  c  c	
Telephelyen belül végzett előkezelés:	
Kezelési kód:	Előkezelt mennyiség [kg]:	Előkezelés eredményeként
fennmaradt hull. mennyiség [kg]:	Másodlagosan keletkezett összes
hulladék  mennyisége [kg]:	
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	Előkezelés után fennmaradt összesen [kg]:   c  c  c  c  c  c  c  c  c	
Előkezelőnek (E), Begyűjtőnek (B), Hasznosítónak/ártalmatlanítónak (K), exportra (P) történő átadás: