Sor-
szám	Beér-
kezés
ideje	Beérkezés, bejelentés módja	Bejelentés iktatószáma (egyéb azonosító száma)	Bejelentő neve	Bejelentő elérhetősége	Bejelentés tárgya	Érintett szervezeti egység, személy	Megtett hivatali intézkedés	Intézkedés ideje	Intézkedés iktatószáma (egyéb azonosító száma)	Ügy lezárásának ténye, oka, ideje	Bejelentő 
tájékozta-
tásának 
ideje	Bejelentő 
tájékozta-
tásának 
módja	Tájékoztatás iktatószáma (egyéb azonosító száma)	Tájékoztatás mellőzésének oka	Megjegyzés	
				Kérjük az adatokat a továbbított példányból törölni!												
1.	 	 	 	 	 	 	 	 		 	 						
2.	 	 	 	 	 	 	 	 		 	 						
3.	 	 	 	 	 	 	 	 		 	 						
4.																	
5.																	
6.