I.	
	
1. cégbejegyzés száma: ...............................................................................................................................................................	
2. gazdasági társaság neve, formája: ...........................................................................................................................................	
3. székhelye: ...............................................................................................................................................................................	
4. az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.): .....................................................................	
	
5. a tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: ................................................................................................................. %	
6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ............................................................................................................................. %	
7. nyereségből való részesedése: ............................................................................................................................................ %	
8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége: .................................................................................................................................	
	
II.	
	
1. cégbejegyzés száma: ...............................................................................................................................................................	
2. gazdasági társaság neve, formája: ...........................................................................................................................................	
3. székhelye: ................................................................................................................................................................................	
4. az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.): .....................................................................	
	
5. a tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: ................................................................................................................. %	
6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ............................................................................................................................ %	
7. nyereségből való részesedése: ........................................................................................................................................... %	
8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége: ................................................................................................................................	
	
III.	
	
1. cégbejegyzés száma: ...............................................................................................................................................................	
2. gazdasági társaság neve, formája: ...........................................................................................................................................	
3. székhelye: ................................................................................................................................................................................	
4. az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.): .....................................................................	
	
5. a tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: ................................................................................................................. %	
6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ............................................................................................................................ %	
7. nyereségből való részesedése: .......................................................................................................................................… %	
8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége: ................................................................................................................................	
	
IV.	
	
1. cégbejegyzés száma: ...............................................................................................................................................................	
2. gazdasági társaság neve, formája: ...........................................................................................................................................	
3. székhelye: ................................................................................................................................................................................	
4. az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.): .....................................................................	
	
5. a tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .................................................................................................................. %	
6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ............................................................................................................................. %	
7. nyereségből való részesedése: ............................................................................................................................................ %	
8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége: .................................................................................................................................	
	
V.	
	
1. cégbejegyzés száma: ...............................................................................................................................................................	
2. gazdasági társaság neve, formája: ...........................................................................................................................................	
3. székhelye: ................................................................................................................................................................................	
4. az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.): .....................................................................	
	
5. a tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .................................................................................................................. %	
6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ............................................................................................................................. %	
7. nyereségből való részesedése: ............................................................................................................................................ %	
8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége: .................................................................................................................................	
	
Kelt: .........................................., ................ év .......................... hó ........... nap	
	
............................................................................
aláírás	
(csak munkáltatónak átadott példányon)