D							számú szavazókör	
		TELEPÜLÉSNÉV		
SZAVAZATSZÁMLÁLÓ BIZOTTSÁG	
NÉV	Aláírás
a szavazás megkezdésekor	Aláírás
a szavazatszámláláskor	Aláírás
a jegyzőkönyv átvételéről	
…………………
elnök			–	
…………………
elnökhelyettes			–	
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………				
…………………
jegyzőkönyvvezető			–