Magyar Államkincstár	Ikt. sz.: .........................	
........................……. Megyei Igazgatósága részére	
	
Készpénzfelvételi igény-bejelentési bizonylat	
Új bejelentés / A(z) ...................... ikt. számú bejelentés módosítása. (megfelelő szövegrész aláhúzandó)	
	
Intézmény neve, székhelye: 		
........................................................................................      Tel.: ..........................   Fax: