Egyéni nyilvántartó lap 
az átmeneti szállásokon végzett szociális munkához	
Az adatokat felvevő szociális munkás:	 
Az adatfelvétel időpontja:	 év	 hónap	 nap
Esetfelelős:	 	
I. Személyi adatok	
Név:	
Születési hely, idő:	
Anyja neve:	
Iskolai végzettség:	
Családi állapot:	
Szükség esetén értesítendő személy:		
II. A szociális munka tartalma	
1. Iratpótlás	
a) Személyi igazolvány:	
b) TB kártya:	
c) Nyugdíj és nyugellátásra vonatkozó jogosultság iratai:	
d) Egyéb:		
2. Jogosultságok	
a) Nyugdíjjárulék (öregségi nyugdíj, özvegyi nyugdíj, rokkantnyugdíj):	

b)	Családi támogatás (családi pótlék, iskoláztatási támogatás, gyermekgondozási segély (gyes), gyermekgondo-
zási díj (gyed), rendszeres gyermekvédelmi támogatás, árvaellátás, otthonteremtési támogatás, életkezdési
támogatás):
	
c) Munkanélküli járadék:	
d) Szociális pénzbeli ellátás (jövedelempótló támogatás, rendszeres szociális segély, rendszeres szociális járadék):
	
e) Egyéb:	
	
Van-e az ellátottnak polgári peres úton kikényszeríthető követelése?

Az ellátások megszervezése érdekében tett intézkedések:

III. Problémaazonosítás	
Az ellátásban részesülő személy problémái az ő megítélése szerint:	
lakhatás:		mentális segítség:		
iratpótlás:		családi kapcsolat:		
segély:		munkalehetőség:		
elhelyezés:		utazás:		
jogi tanács, képviselet:		étkezés:		
informácinyújtás:		ruhapótlás:		
egyéb:			
Problémaazonosítás a szociális munkás szerint:	
egészségi állapot:	
mentális állapot:	
szociális helyzet:	
jövedelmi viszonyok:	
munkábaállás:	
családi és társas kapcsolatok:	
jogi problémák:	
egyéb:		
IV. Az ellátott és a szociális munkás közötti gondozási szerződés rövid leírása

		
V. Esetlezárás	
Teljesültek-e a gondozási szerződésben megfogalmazottak?	
Ha nem, miért nem?	
Ha felbontották, mi okból?	
Új vagy módosított gondozási szerződés esetén ennek tartalma:

	
Az intézménybe kerülés időpontja:	
Az intézménybe kerülés oka:	
A távozás időpontja, helye:		
A nyilvántartási adatlap kitöltése mellett gondozási naplót kell vezetni az ellátottal kapcsolatos fontosabb eseményekről, az időpont megjelölésével