(büntetés-végrehajtási szerv megnevezése)	
	
(objektum megnevezése)	
	
(energiahordozó felhasználás időszaka)	
01	02	03	04	05	06	07	08	09	10a	10b	11	ÁFA mértéke	
Energiahordozók	Mérték-
egység	Tárgyévi/tárgyfélévi energiahordozó felhasználás	Előző tárgyévi/
tárgyfélévi energiahordozó felhasználás [MJ]	Felhasználás indexe [%]	Tárgyévi / tárgyfélévi energiahordozó felhasználás költsége			
		Felhasználási célonként	Összesen	Összesen [MJ]						
		Fűtés	Alaptevé-
kenység	Egyéb					[nettó Ft]	[bruttó Ft]			
villamos energia	[kWh]				0	0							
továbbadott villamos energia	[kWh]				0	0							
szén	[t]				0	0							
tüzifa	[t]				0	0							
benzin (üzemanyag)	[l]				0	0							
gázolaj (üzemanyag)	[l]				0	0							
PB-gáz	[kg]				0	0							
földgáz	[m3]				0	0							
továbbadott földgáz	[m3]				0	0							
hőenergia (távhő)	[MJ]				0	0							
továbbadott hőenergia (távhő)	[MJ]				0	0							

ÖSSZESEN	0	0		0	0			
fűtött alapterület												m2	
fűtött légtér												m3	
belmagasság												m	
														
			Készítette:		(név, rendfokozat)
(beosztás)	
(helységnév)	(dátum)