A beteg továbbszállítási adatlapja	
A beteg neve: 		
TAJ száma: ccc ccc ccc	
Diagnózis: 		
Szállítandó	
	honnan 		
	hova 		
Kíséret	Szállítás módja:	
betegkísérő	c		
kíséretet nem igényel	c	ülve c	 fekve c		
			
A továbbszállítást elrendelő orvos neve, pecsétszáma: 		
A megrendelés időpontja: cccc év cc hó cc nap cc óra cc perc	
A továbbszállítás adatai:	km/h állása	óra/perc	
Átadási helyére érkezésekor			
Továbbinduláskor			
Összesen			
Az átvevő intézetbe érkezés időpontja: cccc év cc hó cc nap cc óra cc perc	
		 gyógyítóintézetben átvettem		
	Intézmény működési engedély kódja: 			
	Átvétel időpontja: cccc év cc hó cc nap cc óra cc perc		
				
	átvevő orvos aláírása és bélyegzője