Munkavállaló egészségügyi törzslapja	
Név:	Születési helye:
Ideje:	Anyja neve:	
Iskolai végzettsége:	Szakmai képzettsége:	Lakcíme:
Értesítési címe:	
Családi anamnézis:	Foglalkozási anamnézis	
	Szív-
érrend-
szeri	Légző-
szervi	Daganat	Emész-
tőszervi	Anyag-
csere	Pszich.	Egyéb	Expozíció	Időtartam/év	Munkakör	Expozíció	Időtartam/év	Munkakör	
Apa								Megterhelés			Metilbromid			
Anya								Fizikai			Metilklorid			
Testvér(ek)								Mentális			Na-Al-fluorid (kriolit)			
Életmód	Pszichés			Nikkel			
Dohányzás	Alkoholfogyasztás	Hő			Nitrogénoxidul			
Nem	Igen	Nem	Igen	Hideg			Ólom és vegyületei			
abbahagyta
éve	ideje
éve	menny.
db	abbahagyta
éve	fajtája	menny.
liter	Fizikai kóroki tényezők			Növényvédősz. megnev.			
						Zaj						
Sportolás	Étkezési szokás	Vibráció: kéz/kar						
Rendszeres	Rendszertelen	Nem		Korszerű	Korszerűtlen	Vibráció: egész test			Szelén			
Allergiás túlérzékenység (gyógyszer, vegyi anyag, egyéb):	Ionizáló sugárzás			Szénkéneg			
	Nem ionizáló sugárzás			Szénmonoxid			
	Biológiai kóroki tényezők			Széntetraklorid			
Bejelentett foglalkozási betegség(ek), fokozott expozíció(k) (diagnózis, bejelentés időpontja):	Pszichoszociális kóroki tényezők			Sztirol			
	Ergonómiai kóroki tényezők			Tetraklóretán			
	Kémiai kóroki tényezők			Toluol			
	Arzén és vegyületei			Triklóretilén			
Előző lényegesebb betegségek, műtétek, balesetek (diagnózis, időpont):	Benzol			Trinitrotoluol (trotyl)			
	Benzol aminovegyületei			Vanádium			
	Benzol nitrovegyületei			Vinilklorid			
	Dimetil-formamid			Porok			
Jelenlegi idült betegségek:	Dioxan (dietilén dioxid)			Azbeszt			
	Etiléndiklorid			Tüdőfibr.-t ok. porok			
	Etilénoxid						
	Higany és vegyületei						
	Halothan			Üveggyapot			
	Izocianát			Egyéb			
	Kadmium és vegyületei						
	Mangán						
	Króm és vegyületei						
	Jogosítvány	Eltitkolt betegségem nincs.
Egészségügyi állapotomról és a munkakörülményekről a felvilágosítást megkaptam.

………………………….……….
munkavállaló	
	van	nincs		
	Katonai szolgálat		
Rendszeres gyógyszerszedés:	volt	nem volt