Igénylő neve:																	
Ügyintéző:																		
Telefon:																		
Fax:																		
Email:																		

																		
																	forintban	
Sorszám	Intézmény neve	Intézmény címe	Közoktatási intézmény esetén OM azonosító	Ágazat megnevezése	Létszámcsökkentési igénylés üteme	Foglalkoztatott neve	Születési ideje	Jogviszony utolsó napja	Felmentés vagy rendes felmondás	Végkielégítés	2012. évben keletkezett tényleges kifizetés	2012. évben ténylegesen kifizetett támogatás	Eltérés (+/-)
(17-16. oszlop)**	
											Felmentéssel, illetve rendes felmondással megvalósuló megszűnés esetén	Felmentési időre járó egy havi illetmény és szociális hozzájárulási adójának összege	Végkielégítés és szociális hozzájárulási adója összegének fele, de legfeljebb 2 millió forint	Összesen
(14.+15.)			
									alapjául szolgáló évek száma	Felmentési időre járó illetmény	Végkielégítés						
										hónap száma						
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.	12.	13.	14.	15.	16.	17.	18.	

																		

																		
Összesen: