Alulírott feltalálók/kutatók/alkotók a jelen nyilatkozat aláírásával kijelentjük, hogy mi vagyunk a találmány egyedüli feltalálói/kutatói/alkotói, és nem hagytunk ki tudatosan olyan személyt a feltalálói/kutatói/alkotói körből, aki a találmány kidolgozásához érdemi módon hozzájárult.
Alulírott feltaláló/kutató/alkotó kijelentem továbbá, hogy a jelen dokumentumban foglalt információk a legjobb tudásom szerint hitelesek és pontosak.
Alulírott feltaláló/kutató/alkotó a jelen dokumentum aláírásával kijelentem, hogy magamra nézve kötelező érvényűnek fogadom el a Belügyminisztérium szellemitulajdon-kezelésre vonatkozó szabályzatát, továbbá nyilatkozom, hogy a Bizottsággal történő kapcsolattartásra az űrlap elején megjelölt kapcsolattartó jogosult a nevemben. 	
	
Név	A találmány kidolgozásának ideje alatt ki volt a munkáltatója, 
és milyen beosztásban dolgozott? 	Hozzájárulás aránya
(%)	Aláírás	Dátum	
1.					
2. 					
3. 					
…