A nyilvántartásba vétel időpontja: 			
 	 	 	
 1. 	A gyermek személyi adatai: 	 	
 	Név: 			
 	Előző név: 			
 	Születési hely, idő: 			
	Állampolgárság (menekült, bevándorolt, letelepedett)			
 	 	 	
 2. 	Az anya (képzelt, vagy hatósági döntéssel megállapított) személyi adatai:	 	
 	Név:			
 	Születési név: 			
 	Születési hely, idő: 			
	Állampolgárság (menekült, bevándorolt, letelepedett)			
 	Anyja neve: 			
 	Lakóhely: 			
 	Tartózkodási hely: 			
 	 	 	
 3. 	A törvényes képviselő adatai:	 	
 	Név:			
 	Születési hely, idő: 			
	Állampolgárság (menekült, bevándorolt, letelepedett)			
 	Anyja neve: 			
 	Lakóhely: 			
 	Tartózkodási hely: 			
 	 	
 4. 	Az apa (képzelt személy, teljes hatályú apai elismerő nyilatkozatot tett, illetve bírósági döntéssel megállapított) személyi adatai:	
 	Név: 			
 	Születési hely, idő: 			
	Állampolgárság (menekült, bevándorolt, letelepedett)			
 	Anyja neve: 			
 	Lakóhely: 			
 	Tartózkodási hely: 			
 	 	
 5. 	A rendezés módja:	 	
 a) 	Teljes hatályú apai elismerés	 	
	Jegyzőkönyvet felvevő szerv neve: 			
 	Jegyzőkönyv száma: 			
	Kelte: 			
 b) 	Képzelt apa, anya megállapítása	
 	Határozatot hozó gyámhivatal neve: 			
 	Határozat száma: 			
 	Kelte: 			
 	Véglegessé válásának időpontja:			
 c) 	Apaság megállapítása iránti per	
 	Bíróság megnevezése: 			
 	Ítélet száma: 			
 	Kelte: 			
 	Jogerős: 			
 	Bíróság döntése:	 – helyt ad	 – elutasít