Kormánytisztviselő neve:
 	
Önálló szervezeti egység megnevezése:	
Ssz.	Név	Tanulmányi távollét
dátuma	Távollét
órában megadva	Ledolgozás dátuma	Ledolgozás órában megadva	Munkavégzést teljesített kormánytisztviselő aláírása	Munkavégzést igazoló szervezeti egység vezető aláírása	
1.	 	 	 	 	 	 	 	
2.	 	 	 	 	 	 	 	
3.	 	 	 	 	 	 	 	
4.	 	 	 	 	 	 	 	
5.	 	 	 	 	 	 	 	
6.	 	 	 	 	 	 	 	
7.	 	 	 	 	 	 	 	
8.	 	 	 	 	 	 	 	
9.	 	 	 	 	 	 	 	
10.	 	 	 	 	 	 	 	
11.	 	 	 	 	 	 	 	
12.	 	 	 	 	 	 	 	
13.	 	 	 	 	 	 	 	
14.	 	 	 	 	 	 	 	
15.	 	 	 	 	 	 	 	
16.	 	 	 	 	 	 	 	
17.	 	 	 	 	 	 	 	
18.	 	 	 	 	 	 	 	
19.	 	 	 	 	 	 	 	
20.	 	 	 	 	 	 	 	
21.	 	 	 	 	 	 	 	
22.	 	 	 	 	 	 	 	
23.	 	 	 	 	 	 	 	
24.								
25.								
26.