E nyomtatvány kitöltését a 164/2003. (X. 18.) Korm. rendelet írja elő	
HK	HULLADÉK ÁRTALMATLANÍTÁS/HASZNOSÍTÁS
BEJELENTŐ	Kezelési kód/oldal:
c c c c c c / c c c
Hulladék kódszáma/oldal:
c c c c c c
Fizikai megjelenési forma:  c	
lap	c  c  c  c . év    c . negyedév		
	KÜJ:  c c c c c c c c c          KTJ:  c c c c c c c c c		
Hulladék megnevezése:		Legfontosabb összetevők:*	Legfontosabb veszélyességi jellemzői: *	
		C  c  c	C  c  c	C  c  c	H  c  c	H  c  c	H  c  c	
	C  c  c	C  c  c	C  c  c		
Kezelési tevékenység megnevezése:	A kezelési engedély száma:	
						
A bejelentési év elején a telephelyen lévő tényleges mennyiség [kg]:   c  c  c  c  c  c  c  c  c	
A bejelentési időszakban kezelésre átvett hulladékok:	
Kezelési kód:	Kezelést végző KÜJ/KTJ száma:	Az átadó neve:	Eredet1	Kezelésre átadott mennyiség [kg]:	
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
c  c  c  c  c	c  c  c  c  c  c  c  c  c			c	c  c  c  c  c  c  c  c  c	
	c  c  c  c  c  c  c  c  c					
Hasznosításra/ártalmatlanításra átvett összesen [kg]:   c  c  c  c  c  c  c  c  c	
Telephelyen hasznosított/ártalmatlanított összesen [kg]:   c  c  c  c  c  c  c  c  c	
Másodlagosan keletkezett hulladék mennyisége összesen [kg]:   c  c  c  c  c  c  c  c  c	
A bejelentési időszak végén a telephelyen lévő tényleges mennyiség [kg]:   c  c  c  c  c  c  c  c  c	
Eredet1: lakossági települési = L, termelői/intézményi települési = T, egyéb termelői = M, import = I