A választópolgárok adatai	A szavazólap átvételének igazolása	
1.	(név) 
(születési név)**
(lakcím)***
(szavazási segítség)
(lakcímtől eltérő szavazás helye)	(személyi azonosító)		
2.	(név) 
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)
(lakcímtől eltérő szavazás helye)	(személyi azonosító)		
3.	(név) 
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)
(lakcímtől eltérő szavazás helye)	(személyi azonosító)		
4.	(név) 
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)
(lakcímtől eltérő szavazás helye)	(személyi azonosító)		
5.	(név) 
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)
(lakcímtől eltérő szavazás helye)	(személyi azonosító)		
6.	(név) 
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)
(lakcímtől eltérő szavazás helye)	(személyi azonosító)		
7.	(név) 
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)
(lakcímtől eltérő szavazás helye)	(személyi azonosító)		
8.	(név) 
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)
(lakcímtől eltérő szavazás helye)	(személyi azonosító)		
9.	(név) 
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)
(lakcímtől eltérő szavazás helye)	(személyi azonosító)		
10.	(név) 
(születési név)
(lakcím)
(szavazási segítség)
(lakcímtől eltérő szavazás helye)	(személyi azonosító)