SZÁLLÍTÓJEGYZÉK								
								
Város	Kézbesítési cím	A dobozszintű átvételre 
jogosult jegyző neve	Érkezési plombaszám	Indulási plomba-
szám	Átvett dobozok 
száma	A jegyző vagy a nevében 
eljáró személy átvételt 
igazoló olvasható aláírása	Jegyzőkönyv készült