A	B	C	
1.	Borvidék	 	Beérkezett	
2.	Hegyközség (vagy hegyközségi tanács)	Sorszám/oldal	
3.	 	 	 	
4.	Adatszolgáltató adatai	
5.	Név:	Cím:	Képviselő neve:	
6.	Anyja neve*:
..............................................................	Születési hely és idő*: ......................
 ..........................................................	Telefonszám*:
..........................................................	
7.	E-mail cím:
..............................................................	Fax*:
..........................................................	*-gal jelölt részek kitöltése egyben a személyes adatok kezeléséhez való hozzájárulást jelenti)	
8.	Jogi forma (a megfelelő rész aláhúzandó):	FM által elismert termelői csoport	igen nem	
9.	természetes személy	Termelői csoporti tagság	igen nem	
10.	egyéni vállalkozó	Adószám: 		
11.	őstermelő	Adóazonosító jel: 		
12.	szövetkezet	Ügyfél-azonosító: 		
13.	korlátolt felelősségű társaság	Adóraktári engedélyszám: 		
14.	nyilvánosan működő részvénytársaság	Borászati üzem engedélyének száma: 		
15.	zártkörűen működő részvénytársaság	Vállalkozás regisztrációs száma (cégjegyzékszám, egyéni vállalkozói igazolvány száma vagy őstermelői igazolvány száma:	
16.	betéti társaság			
17.	közkereseti társaság	NAK nyilvántartási szám:	
18.	állami fenntartású intézmény	GA szám: 		
19.	egyéb:	 	 	
20.	Adatszolgáltató:	hegyközségi tag	önkéntes tag	
21.	 	külföldi termelő	 	
22.	Tevékenység az illetékes hegyközség területén (a megfelelő rész aláhúzandó):	
23.	Szőlőtermesztés	 	 	
24.	Szőlőfelvásárlás	 	 	
25.	Borelőállítás	 	 	
26.	Borfelvásárlás