I.	
	
1. cégbejegyzés száma: 		
2. gazdasági társaság neve, formája: 		
3. székhelye: 		
4. az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.): 		
		
5. a tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: 	%	
6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: 	%	
7. nyereségből való részesedése: 	%	
8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége: 		
	
II.	
	
1. cégbejegyzés száma: 		
2. gazdasági társaság neve, formája: 		
3. székhelye: 		
4. az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.): 		
		
5. a tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: 	%	
6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: 	%	
7. nyereségből való részesedése: 	%	
8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége: 		
	
III.	
	
1. cégbejegyzés száma: 		
2. gazdasági társaság neve, formája: 		
3. székhelye: 		
4. az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.): 		
		
5. a tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: 	%	
6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: 	%	
7. nyereségből való részesedése: 	%	
8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége: 	
	
IV.	
	
1. cégbejegyzés száma: 		
2. gazdasági társaság neve, formája: 		
3. székhelye: 		
4. az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.): 		
		
5. a tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: 	%	
6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: 	%	
7. nyereségből való részesedése: 	%	
8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége: 		
	
V.	
	
1. cégbejegyzés száma: 		
2. gazdasági társaság neve, formája: 		
3. székhelye: 		
4. az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.): 		
		
5. a tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: 	%	
6. a tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: 	%	
7. nyereségből való részesedése: 	%	
8. a gazdasági társaságban viselt tisztsége: 		
	
Kelt: .........................................., ................ év .......................... hó ........... nap	
	
............................................................................
aláírás	
(csak munkáltatónak átadott példányon)