21/2002. (HK 8.) HM utasítás
21/2002. (HK 8.) HM utasítás
a méltányosságon alapuló egyes egészségbiztosítási ellátások és a gyermekgondozási támogatás iránti kérelem felterjesztéséről szóló 66/2001. (HK 17.) HM utasítás módosításáról*
1. § Az Ut. 2. számú melléklete helyébe a jelen utasítás melléklete lép.
2. § (1) Ez az utasítás az aláírása napján lép hatályba,* rendelkezéseit 2002. január hó 1-jétől kell alkalmazni.
(2) Az Ut. preambulumában a „3/2001. (Tb. K. 5)” szövegrész helyébe a „27/2001. (Tb. K. 10.)” megjelölés lép.
Dr. Szabó János s. k.,
honvédelmi miniszter
Melléklet a 21/2002. (HK 8.) HM utasításhoz
ADATLAP EGYSZERI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉHEZ |
|||||||
(Az ADATLAP nem pótolja a kérelmező írásbeli kérelmét!) |
|||||||
Iktatószám: |
|||||||
Kérelmező neve: |
|||||||
Anyja neve: |
Születési idő: |
év |
hó |
nap |
|||
Lakcíme: |
|||||||
TAJ száma: |
|||||||
1. Kérelmező foglalkozása: |
|||||||
2. Foglalkoztató neve, telephelye: |
|||||||
3. Részesül-e rendszeres pénzellátásban? (a megfelelő aláhúzandó) |
|||||||
táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, nevelési ellátás (családi pótlék, iskoláztatási támogatás), kiegészítő családi pótlék, időskorúak járadéka, munkanélküliek jövedelempótló támogatása, rendszeres szociális segély, ápolási díj, öregségi nyugdíj, rokkantsági nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás, házastársi pótlék, fogyatékossági támogatás. |
|||||||
Ha részesül, milyen összegben: |
Ft/hó |
||||||
Ft/hó |
|||||||
5. Részesül(t)-e méltányossági ellátásban - táppénz, terhességi gyermekágyi segély, gyermekápolási táppénz, gyermekgondozási díj - ha igen, honnan, mikor: |
|||||||
6. Részesül(t)-e Ön, illetve közös háztartásban együtt élők közül valaki (név szerint) egy éven belül segélyben, ha igen, mely szervtől (Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Megyei Egészségbiztosítási Pénztár, Szociális és Családügyi Minisztérium, Megyei Nyugdíjbiztosítási Igazgatóság stb.), honnan, mikor, milyen összegben: |
|||||||
7. Lakásviszonya: tulajdonos, bérlő, albérlő, családtag, élettárs stb.: |
|||||||
8. Lakásfenntartás költsége: |
Ft |
||||||
Név |
Szül. év, hó, nap |
Havi nettó jövedelem |
|||||
* Havi nettó jövedelme alatt a kérelem benyújtását közvetlenül megelozo hat havi jövedelembol, munkabérbol, egyéb jogviszonyból számított havi átlagjövedelmet kell érteni és igazoltatni. Táppénz esetén a táppénz idotartamáról és napi összegérol igazolást kell csatolni.
** Közös Háztartásban élok alatt az egy lakásban életvitelszerüen együtt lakó személyeket kell érteni.
Az utasítást az 58/2004. (HK 15.) HM utasítás 6. §-a hatályon kívül helyezte 2004. július 23. napjával.
Az utasítás aláírásának napja: 2002. február 21.
- Hatályos
- Már nem hatályos
- Még nem hatályos
- Módosulni fog
- Időállapotok
- Adott napon hatályos
- Közlönyállapot
- Indokolás