26/2011. (VIII. 31.) KIM rendelet

NYOMTATVÁNY

Jogi segítségnyújtás engedélyezése iránti kérelemhez

A fővárosi, megyei igazságügyi szolgálat
érkeztető bélyegzője

A) SZEMÉLYI ADATOK, JÖVEDELMI, VAGYONI HELYZET

I. A kérelmező személyi adatai

1. Neve:

2. Születési neve:

3. Születési helye és ideje:

4. Anyja születési neve:

5. Személyi igazolványának (ha azzal nem rendelkezik, egyéb személyazonosító okmányának típusa megjelölésével) száma:

6. Lakó- vagy tartózkodási helyének címe:

7. Értesítési címe, telefonszáma, e-mail címe:

8. Állampolgársága:

9. Családi állapota:

11. Vállalkozási tevékenységet folytat

_ társas vállalkozás tagjaként _ egyéni vállalkozóként _ mezőgazdasági őstermelőként
_ mezőgazdasági őstermelőként és a kérelem előterjesztését megelőző naptári évben adóbevallásra és egyszerűsített adóbevallási nyilatkozatra nem volt köteles

12. Ha a kérelmező e pontban foglalt valamely ellátásra jogosult, ezt igazolnia kell és a nyomtatvány A) részének további rovatait nem kell kitöltenie!

– aktív korúak ellátására jogosult, vagy aktív korúak ellátására jogosult, a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény szerinti közeli hozzátartozójával él közös háztartásban

– közgyógyellátásban részesül vagy egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságát állapították meg

– átmeneti szállást igénybevevő hajléktalan személy

– menekült, menedékes, menekültkénti vagy menedékeskénti, illetve hontalankénti elismerését kérő, továbbá az ideiglenes vagy kiegészítő védelemben részesítését kérő személy, és a jövedelmi és vagyoni helyzetéről tett nyilatkozata alapján a számára biztosított ellátásra és támogatásra jogosult

– vízum kiadása, tartózkodási engedély vagy letelepedett jogállás megszerzése, illetve honosítás iránti üggyel kapcsolatban jogi segítségnyújtást kérő olyan személy, akinek a felmenője magyar állampolgár vagy az volt, továbbá a visszahonosításra irányuló eljárásban részt vevő személy

– családjában olyan gyermeket gondoz, akinek a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságát megállapították

– a 4/2009/EK tanácsi rendelet 56. cikke szerinti eljárás lefolytatásához a 46. cikkben meghatározott jogosultként jogi segítséget kérő személy (21 év alatti gyermek tartására vonatkozó, határon átnyúló ügy)

– kiemelkedően közhasznú szervezet vagy munkavállalói érdek-képviseleti szervezet, ha közérdekből, külön jogszabály felhatalmazása alapján indít pert

II. A kérelmező jövedelme

[Aki az A) I. 12. pontja, C) I. 7., valamint a 8.1–8.11. pontjai alapján kéri a támogatást, továbbá ha kiskorú sértett vagy kiskorú magánfél kéri a D) rész szerinti támogatást, vagyoni, jövedelmi viszonyait nem kell igazolnia és a nyomtatvány A) részének II–V. rovatait nem kell kitöltenie]

1.1. A munkáltató (járandóságot folyósító szerv) neve:

1.2. A munkáltató címe:

1.3. Havi nettó jövedelem:

1.4. A munkáltató aláírása, bélyegzőlenyomata, dátum:

2.1. A munkáltató (járandóságot folyósító szerv) neve:

2.2. A munkáltató címe:

2.3. Havi nettó jövedelem:

2.4. A munkáltató aláírása, bélyegzőlenyomata, dátum:

3. A kérelmező összes havi nettó jövedelme:

III. A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai

1.1. Házastárs, élettárs neve (születési név is):

1.2. Születési helye és ideje:

1.3. Anyja születési neve:

1.4. Munkáltatójának neve és címe:

1.5. Havi nettó jövedelme:

1.6. A munkáltató aláírása, bélyegzőlenyomata, dátum:

1.7. Házastárs (élettárs) aláírása:

2.1. Gyermek neve (születési név is):

2.2. Születési helye és ideje:

2.3. Anyja születési neve:

2.4. Munkáltatójának neve és címe:

2.5. Havi nettó jövedelme:

2.6. A munkáltató aláírása, bélyegzőlenyomata, dátum:

2.7. Gyermek (törvényes képviselő) aláírása:

3.1. Gyermek neve (születési név is):

3.2. Születési helye és ideje:

3.3. Anyja születési neve:

3.4. Munkáltatójának neve és címe:

3.5. Havi nettó jövedelme:

3.6. A munkáltató aláírása, bélyegzőlenyomata, dátum:

3.7. Gyermek (törvényes képviselő) aláírása:

4.1. Egyéb hozzátartozó neve (születési név is):

4.2. Születési helye és ideje:

4.3. Anyja születési neve:

4.4. Munkáltatójának neve és címe:

4.5. Havi nettó jövedelme:

4.6. A munkáltató aláírása, bélyegzőlenyomata, dátum:

4.7. Egyéb hozzátartozó aláírása:

IV. A kérelmezőnek a támogatás engedélyezésénél figyelembe vehető jövedelme
(A 2. pont kivételével a fővárosi, megyei igazságügyi szolgálat tölti ki)

1. A kérelmező és a vele közös háztartásban élő személyek havi összes nettó jövedelme:

2. Havi összes nettó jövedelemből levonható összegek

2.1.

Havonta fizetett tartásdíj vagy járadék összege:

A tartásra jogosult neve:

A tartásdíj fizetését elrendelő hatóság neve és a határozat száma:

2.2.

A lakáshitel havi törlesztő részletének összege:

A lakáshitelt folyósító hitelintézet neve, címe:

3. Levonások után fennmaradó összeg:

4. A közös háztartásban élő személyek száma összesen:

5. Egy főre eső havi nettó jövedelem:

V. A kérelmező vagyoni helyzete

1. Ingatlantulajdona

1.1. Lakhatását szolgáló ingatlanának adatai (cím vagy helyrajzi szám, tulajdoni hányad, alapterület, terhek):

1.2. Egyéb ingatlanának adatai (cím, helyrajzi szám, művelési ág, tulajdoni hányad, alapterület, terhek, becsült forgalmi érték):

2. Gépjárműve

2.1. Típusa, rendszáma, évjárata, becsült forgalmi értéke:

2.2. Típusa, rendszáma, évjárata, becsült forgalmi értéke:

3. Egyéb vagyona (értékpapír, ingó vagyontárgy, követelés, vagyoni értékű jog, százharmincezer forintot meghaladó összegű készpénz, pénzügyi intézménnyel szemben fennálló követelés) és a vagyon értéke:

B) PEREN KÍVÜLI JOGI SEGÍTSÉGNYÚJTÁS IGÉNYLÉSE
I. Tájékoztatás, tanácsadás

_ jogvitával összefüggésben
_ közigazgatási (önkormányzati) eljárással kapcsolatban

_ jogszabályi rendelkezésről
_ peren kívüli közvetítéssel összefüggésben
_ bűncselekmény sértettjének

A jogvita (ügy, bűncselekmény) rövid leírása, a közigazgatási eljárás tárgya:

Milyen kérdésben kér tanácsadást:

II. Okiratkészítés

1. Keresetlevél, nem peres eljárás kezdeményezése iránti kérelem

A jogvita, vitás ügy rövid leírása:

Ellenérdekű fél:

2. Felülvizsgálati, perújítási kérelem

A per (nemperes eljárás) tárgya:

A pert lefolytató bíróság, a jogerős határozat száma:

Peres felek, eljárásban részt vevő személyek:

3. Beadvány közigazgatási ügyben

Az eljárás tárgya (ha még nem indult meg, az eljárás megindításának szükségessége):

Az eljárást lefolytató hatóság, és az ügy száma (ha az eljárás már folyamatban van):

Az eljárásban részt vevő felek:

Beadvány tárgya:

4. Feljelentés megtétele

A bűncselekmény leírása:

5. Szerződés

A szerződés tárgya:

Másik szerződő fél neve:

6. Egyéb

Az okirat készítésének célja, annak tartalma:

C) PÁRTFOGÓ ÜGYVÉDI KÉPVISELET IGÉNYLÉSE POLGÁRI ELJÁRÁSBAN

Polgári per, nemperes eljárás (a továbbiakban: per)

1. Az eljáró (eljárásra illetékes) bíróság:

2. A per ügyszáma:

_ A per még nem indult meg

4. Az ügyben korábban kapott-e támogatást

_ igen, _ nem

5. A kérelmező _ felperes (kérelmező) _ alperes (kérelmezett) _ beavatkozó, perbehívott _ végrehajtást kérő _ a végrehajtást kérő, ha a megelőző perben pártfogó ügyvéddel rendelkezett

6. Ellenfél neve, címe:

7. A bíróság a perben a pártfogó ügyvédi képviselet költségeire is kiterjedő költségmentességet engedélyezett _

8. A per tárgya
(ha még nem indult meg, az érvényesítendő igény)

tárgyi költségmentesség alá tartozó perek

8.1. a nyugellátás, hozzátartozói nyugellátás iránti igények érvényesítésével kapcsolatos per

8.2. az egészségbiztosítási igények érvényesítésével kapcsolatos per

8.3. a gondnokság alá helyezés iránti, és a gondnoksággal kapcsolatos egyéb per

8.4. a 4/2009/EK tanácsi rendelet 56. cikke szerinti eljárás 21 év alatti gyermek tartására vonatkozóan

tárgyi költségfeljegyzési joggal érintett perek

8.5. az apasági és a származás megállapítása iránti egyéb per

8.6. a szülői felügyelet megszüntetése vagy visszaállítása iránti per

8.7. gyermek elhelyezésével és átadásával, valamint a kapcsolattartással összefüggő per

8.8. a törvényen alapuló tartással kapcsolatos per, ideértve a tartásdíjnak a kötelezett járandóságait folyósító szervtől vagy más személytől való behajtása, a tartásdíj megszüntetése vagy összegének megváltoztatása, továbbá a tartásdíjra irányuló végrehajtás megszüntetése vagy korlátozása iránti per is

8.9. a munkaviszonnyal, a közszolgálati és a közalkalmazotti jogviszonnyal, más szolgálati viszonnyal, valamint a szövetkezeti tagsági viszony alapján létrejött munkaviszony jellegű jogviszonnyal kapcsolatos per (a továbbiakban: munkaügyi per), kivéve azokat a munkaügyi pereket, amelyekben a feleket tárgyi illetékfeljegyzési jog illeti meg

8.10. a bányakár megtérítése iránti per

8.11. bűncselekménnyel a személy életében, testi épségében vagy egészségében okozott kár megtérítése iránti igény érvényesítése

egyéb

8.12. Egyéb:

9. Az eljárás melyik szakaszában kéri a támogatást:

D) JOGI SEGÍTSÉGNYÚJTÁS IGÉNYLÉSE BÜNTETŐELJÁRÁSBAN

1. A büntetőügyben eljáró (eljárásra illetékes) bíróság:

2. A büntetőügy száma:

3. A büntetőügy tárgya:

4. Az eljárás melyik szakaszában kéri a támogatást:

5. Az ügyben korábban kapott-e támogatást _ igen, _ nem

6. A kérelmező _ sértett, _ magánvádló, _ magánfél, _ egyéb érdekelt, _ pótmagánvádló

7. Az igényelt támogatás

_ pártfogó ügyvédi képviselet

pótmagánvádló részére

_ személyes költségmentesség

_ személyes költségmentesség és pártfogó ügyvédi képviselet

Közlemény

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam tett nyilatkozatok megfelelnek a valóságnak. A jogi segítségnyújtó szolgálat által lefolytatott, a támogatás engedélyezése és a jogi segítői, pártfogó ügyvédi díj megállapítása iránti eljárásában felmentem a jogi segítőt, pártfogó ügyvédet a jogi szolgáltatás nyújtásával kapcsolatban fennálló titoktartási kötelezettsége alól.

.........................................., ........... év ............................................ hó .......... nap.

......................................................
kérelmező aláírása