PÜ BH 2011/282
PÜ BH 2011/282
2011.10.01.
A terhességi terminus túllépése esetén szükséges vizsgálatok elmaradása a kórház terhére róható, és a kártérítési felelősségét megalapozza, ha emiatt nem tudtak megfelelően dönteni a szülés módjáról és az újszülött károsodása ezzel okozati összefüggésbe hozható [Ptk. 339. §, (1) bek., Pp. 164. § (1) bek.].
Az I. és a II. r. felperes gyermeke, K. F. (korábban III. r. felperes) 2004. október 3-án született az alperes kórházban. Az I. r. felperes terhességét 2004. február 12-én állapították meg, a szülés várható időpontját 2004. szeptember 19. napjában határozták meg. Az I. r. felperes a terhes-gondozáson részt vett, terhessége zavartalan volt. Kezelőorvosa: dr. Cs. G. a 2004. szeptember 20-án elvégzett vizsgálaton zárt méhszájat talált. Az I. r. felperes az orvos tájékoztatásának megfelelően – miután a szülés nyolc napon belül nem indult meg – 2004. szeptember 28-án megjelent az alperes szülészeti osztályán, ahol a felvételét követően napi két szívhangvizsgálatot írtak elő és fájásindító infúziót adtak. Az I. r. felperes erre nem reagált, ezért azt két nap múlva azzal ismételték meg, hogy a szülést legkésőbb október 4-én megindítják. 2004. október 2-án este kezdődtek a fájások, amelyek azonban másnap reggelre gyengültek. Oxytocin adására a fájások újrakezdődtek, majd az oxytocin növelésére került sor, mert az orvosok észlelték, hogy a III. r. felperes hátsó koponyaforgással születik. A III. r. felperes 2004. október 3-án 9 óra 10 perckor született 3800 gramm súllyal és 60 centiméter testhosszal. Érett, túlhordott csecsemő küllemét mutatta, spontán légzése nem volt, ezért a neonatológus intubálta és kézzel lélegeztette. Tíz perc múlva a spontán légzés beindult, a reflexek azonban nem voltak kiválthatóak. A gyermeket inkubátorba helyezték, az idegrendszeri elváltozások miatt 2004. október 3-án 11 órakor kórházba szállították, ahol az elvégzett sav-bázisvizsgálat súlyos születés körüli oxigénhiányos állapotot mutatott, amely a máj- és veseműködést is érintette. Az agyi UH vizsgálat alapján mindkét agyféltekére kiterjedő agysorvadást, illetve agykamra tágulatot állapítottak meg. A gyermeket 2004. november 15-étől gyermekgyógyintézetbe helyezték, ahonnan 2004. november 19-én bocsátották haza. A III. r. felperes 2005. május 18-án légzési elégtelenség következtében meghalt, boncolása nem történt meg.
A felperesek a vagyoni és nem vagyoni káraik megtérítése iránt keresetet terjesztettek elő. A III. r. felperes halála a peres eljárás alatt következett be, erre tekintettel az I. és II. r. felperesek a keresetüket akként pontosították, hogy az I. r. felperes saját jogán 8 millió forint, a II. r. felperes 6 millió forint és a III. r. felperes jogutódaiként személyenként 7,5 millió forint nem vagyoni kártérítés és együttesen 2 millió forint általános vagyoni kártérítés és ezen összegek után a 2004. október 3-ától járó törvényes mértékű késedelmi kamatok megfizetésére kérték az alperes kötelezését.
Keresetüket arra alapították, hogy gyermekük egészségkárosodása az alperesnek a terhes-gondozás és a szülésvezetés, majd a neonatológiai ellátás során elkövetett mulasztásaira vezethető vissza. A terminus túllépést követően az alperes nem végezte el az összes szükséges vizsgálatot, elmaradt a naponkénti CTG vizsgálat, így nem dönthetett arról, szükséges-e a flowmetria elvégzése, továbbá nem végezte el az amnioszkópiát sem. Összességében ezáltal az alperes nem volt abban a helyzetben, hogy megfelelően döntsön a szülés módjáról, a korábbi császármetszés esetleges alkalmazásáról. A gyermek születése után nem végeztek sav-bázisvizsgálatot, csak 1 óra 18 perc elteltével vitték speciális egészségügyi centrumba, mindez pedig hozzájárult az állapotromláshoz.
Az alperes és a beavatkozó biztosító a kereset elutasítását kérték. Az alperes állította, hogy az I. r. felperes terhes-gondozását, a szülés vezetését és a III. r. felperes ellátását a legnagyobb gondossággal végezte. A szülés előtti CTG vizsgálat eredménye negatív volt, ami arra utal, hogy az eredmény korábban is csak negatív lehetett volna. Az amnioszkópia és a flowmetria nem volt indokolt, a császármetszésnek indikációja nem volt. Az alperes szerint a kitolási szakasz nem volt hosszú, a hátsó koponyaforgás pedig akkor vált felismerhetővé, amikor a császármetszés már nem volt elvégezhető. A magzatvíz a szülés kezdetén tiszta volt, meconiumos ürülést csak a fej születése után észleltek, ami arra utal, hogy a szülést megelőzően a magzat állapotában romlás nem következett be. Kiemelte továbbá, hogy a III. r. felperes állapota a neonatológiai ellátás során rendeződött és tovább nem romlott.
Az elsőfokú bíróság az ítéletében a keresetet elutasította. A I. r. felperes előadása, dr. Cs. G. és dr. T. É. orvos tanúk vallomása, az orvosi iratok és az írásban és szóban kiegészített igazságügyi orvosszakértői vélemény alapján nem tartotta bizonyítottnak, hogy a III. r. felperes oxigénhiányos állapota és ennek következményei okozati összefüggésben állnak az alperes terhére róható egyetlen mulasztással: az I. r. felperesnek a kórházba történt felvételétől a szülés megindításáig eltelt időszakban a CTG naponkénti elvégzésének hiányával. Az elsőfokú ítélet indokolása szerint közvetlenül a szülés előtt végzett negatív CTG lelet a korábbi időszak negativitását jelenti. Miután a szülés során a magzatvíz elővíz része tiszta volt, a magzat megfelelően mozgott, semmi nem utalt az oxigénhiányos állapotra, ezért a felpereseket nem érte károsodás a szülésmód választása miatt. A hátsó koponyaforgás miatt az alperes helyesen törekedett a szülés mihamarabbi befejezésére. A szakvélemény szerint megállapítható volt, hogy a zárt méhszájra tekintettel korábban az amnioszkópia ellenjavallt volt, a ritkábban végzett CTG, UH, OTT vizsgálat alapján pedig a flowmetria nem volt indokolt. A neonatológus szakértő szakvéleménye szerint a gyermek II. fokozatban túlhordott és 3. stádiumú oxigénhiányos károsodásban szenvedett a születéskor. Nem zárta ki, hogy a gyermek állapota romlott a születést követően, de az alperes orvosa az adott lehetőségek között mindent elvégzett. Ha a sav-bázisvizsgálat elvégzéséhez szükséges eszközök rendelkezésre állnak, akkor is ugyanazt a döntést kellett volna meghozni a gyermek áthelyezéséről. Az áthelyezésig eltelt 1 óra 18 perc pedig nem tekinthető hosszúnak. Az alperest ezért mulasztás a gyermek születését követő eljárása során sem terheli. A légzést rendezte, antibiotikumos kezelést adott és a gyermeket folyamatosan figyelte.
A felperesek fellebbezése folytán eljárt másodfokú bíróság a közbenső ítéletében az elsőfokú bíróság ítéletét megváltoztatta és megállapította, hogy az alperes az I–II. r. felpereseket K. F. születéskori oxigénhiányos állapota miatt ért károkért felelősséggel tartozik. A másodfokú közbenső ítélet indokolása szerint a felperesek eleget tettek az őket terhelő bizonyítási kötelezettségüknek. Bizonyított ugyanis a károsodás ténye, valamint az, hogy a felperesek gyermeke az alperes intézményben, alperesi tevékenység során született oxigénhiányos állapotban. Azt az alperesnek kellett bizonyítania, hogy az I. r. felperes felvételétől kezdve mindent megtettek az oxigénhiányos állapot elkerülése, illetőleg a kialakult állapot kezelése érdekében. Az alperes a terminus túllépésre tekintettel szükséges napi CTG vizsgálatot nem végezte el, így nem állapítható meg, hogy a flowmetria elvégzése szükséges volt-e. A folyamatos CTG ellenőrzés a vajúdás alatt is javasolt, fokozottan indokolja ezt az, hogy a túlhordás növeli az asphyxia rizikóját. A vizsgálat elmaradása miatt az alperes elzárta magát attól, hogy a magzat állapotáról többlet információt szerezzen. Az igazságügyi szakértő a leletek alapján csak a krónikus hypoxia meglétét zárta ki, az akut, esetlegesen ingadozó hypoxia lehetősége nem volt kizárható, így az sem, hogy mindez a magzat állapotát hátrányosan nem befolyásolta. Az alperes nem végzett sav-bázisvizsgálatot, amely az oxigénhiány súlyosságának fokát mutatta volna. A túlhordott, meconiumos bőrrel rendelkező, csökkent izomtónusú újszülött átszállításáról ezért haladéktalanul gondoskodni kellett volna. A jogerős közbenső ítélet szerint nem róható az alperes terhére, hogy nem végzett amnioszkópiát és nem bizonyított, hogy a hátsó koponyaforgás kezelésével kapcsolatban bármilyen mulasztás terhelné.
Az alperes a felülvizsgálati kérelmében elsődlegesen a másodfokú jogerős közbenső ítélet megváltoztatását, másodlagosan a jogerős közbenső ítélet hatályon kívül helyezésével a másodfokú bíróság új eljárásra utasítását kérte. Jogi álláspontja szerint a jogerős közbenső ítélet sérti a Pp. 206. §-ának (1)–(3) bekezdéseit és a Pp. 221. §-ának (1) bekezdését. Az alperes szerint az elsőfokú bíróság ítélete a helytálló és megalapozott. Miután a felperesek az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (Eütv.) 77. §-ának (3) bekezdése alapján és a Ptk. 339. §-ának (1) bekezdésére alapítottan terjesztették elő keresetüket, ezért rájuk hárult a bizonyítási teher atekintetben, hogy az alperes jogellenes és felróható magatartása okozati összefüggésben áll a felpereseket ért kárral. Az orvosszakértői vélemény egyértelműen bizonyította, hogy a szülés várható időpontját helyesen állapították meg, az amnioszkópia ellenjavallt, a flowmetria indokolatlan volt és a korábbi CTG sem hozhatott volna olyan eredményt, amely a császármetszést indokolta volna. Az alperes szerint a felróhatóság nem tágítható olyan mértékben, hogy megközelítse az objektív felelősséget. A neonatológus szakvélemény sem bizonyít alperesi mulasztást. Az orvosszakértői megállapításokat a másodfokú bíróság figyelmen kívül hagyta. Az igazságügyi szakértő még a másodfokú bíróság előtt is úgy nyilatkozott, hogy nem volt olyan jel, amely a császármetszést indokolta volna és a naponkénti CTG hiánya nincs okozati összefüggésben a kialakult állapottal. A másodfokú bíróság a Ptk. 339. §-ának (1) bekezdését helytelenül alkalmazta: ,,a károsultra háruló ún. direkt bizonyítási rendet és az ennek eredményessége esetén a károkozót terhelő ún. exkulpációs bizonyítást felcserélve'' helytelen jogi következtetésre jutott. Az alperes szerint a károsulti bizonyítás sikere kell ahhoz, hogy a károkozói bizonyítás a mentesülés érdekében felmerülhessen, a Ptk. 339. §-ának (1) bekezdése ugyanis bizonyítási sorrendet állít fel. A rendszerinti elem, a vétkesség csak azt követően vizsgálható, ha a szükségképpeni elem, a jogellenesség, illetőleg az okozati összefüggés bizonyított. Utóbbi nem rövidíthető le azzal, hogy a magzat oxigénhiányos állapota a szülés során következett be. A sorrend betartása nem mellőzhető akkor sem, ha a károsodás pontos oka nem állapítható meg, és a lehetséges okok közül az alperes magatartásához nem kapcsolódó ok is van. A felülvizsgálati kérelem szerint a másodfokú bíróság tévesen értékelte a bizonyítékokat, a jogerős közbenső ítélet megalapozatlan, a Pp. 206. §-ának (1) bekezdését sérti.
A felperesek csatlakozó felülvizsgálati kérelmet terjesztettek elő, amelyben a jogerős közbenső ítélet indokolásának több pontban történő kiegészítését kérték a Pp. 206. §-ának (1) bekezdésére hivatkozással, mert e kiegészítések nélkül a jogerős ítélet okszerűtlen, logikai ellentmondást tartalmaz. A felperesek szerint a fellebbezésükben írtakkal egyezően szükséges az indokolás kiegészítése a flowmetria, a naponkénti CTG, a folyamatos CTG hiányával, a vízhajtó kezelés, illetőleg az antibiotikumos kezelés és a korábban elvégezhető császármetszés elmaradásával kapcsolatban.
A felperesek a felülvizsgálati ellenkérelmükben azt állították, hogy a bíróság a jogellenesség és az okozati összefüggés tekintetében a bizonyítandó tényeket, illetőleg a bizonyítási teher kérdését helyesen ítélte meg, a szakvéleményeket a CTG vizsgálatok, illetőleg az amnioszkópia elmaradása tekintetében jól értékelte. A felperesek szerint a jogerős döntés nem tágította a felelősséget az objektív felelősség irányába és nincs szó arról sem, hogy az alperesnek olyan felelősség alól kell kimentenie magát, amelynek az alapját képező magatartást nem is valósította meg.
A Pp. 270. §-ának (2) bekezdése alapján a Legfelsőbb Bíróság azt vizsgálta, hogy a jogerős közbenső ítélet az alperes felülvizsgálati kérelmében és a felperesek csatlakozó felülvizsgálati kérelmében megjelölt okokból jogszabálysértő-e.
A felülvizsgálati kérelem nem alapos, a csatlakozó felülvizsgálati kérelem az alábbiak szerint alapos.
A felülvizsgálati kérelem alapján a Legfelsőbb Bíróságnak mindenekelőtt a felek által a bizonyítandó feltételek szétválasztása, valamint a kimentés körében, a felróhatóság kitágítása tekintetében kifejtetteket kellett vizsgálnia. A kártérítési igény esetén – akár a szerződéses, akár a szerződésen kívüli felelősségen alapul – a Ptk. 339. §-ának (1) bekezdése és a Pp. 164. §-ának (1) bekezdése irányadó a tekintetben, hogy a kártérítési felelősség négy együttes feltétele közül melyiket kell bizonyítania a károsultnak és melyiket a károkozónak. A jogszabály és a bírói gyakorlat értelmében kialakult a bizonyítási kötelezettség szétválasztása, amely szerint a károsultnak kell bizonyítania a kárát, valamint, hogy ezt az alperes jogellenes magatartása okozta. A felróhatóság bizonyítása nem a károsult kötelezettsége, erre a felülvizsgálati kérelem tévesen utalt. Más kérdés az, hogy speciális helyzetekben az egyes feltételek fennállása elkülönítve nem vizsgálható, illetőleg az okozás ténye egyben már a felróhatóság megállapítását is megalapozza. Az adott esetben a károsodás ténye: a gyermek súlyos egészségkárosodása, majd halála és ennek folytán a szülők károsodása nem vitatott. A kár bekövetkezése miatt pedig a jogellenesség is bizonyított. A tényállás tipikusnak és általánosnak mondható atekintetben, hogy az okozati összefüggés megállapításához elegendő volt annak bizonyítása, hogy a károsodások az alperes kórházban a szülés során, illetőleg azzal összefüggésben következtek be. A kár, a jogellenesség és az okozati összefüggés bizonyítottságára tekintettel a polgári jogi kártérítési felelősség negyedik feltételét, a felróhatóságot kellett vizsgálni egyrészt annak figyelembevételével, hogy fennáll a felróhatóság vélelme, ezért a bizonyítási teher megfordul, másrészt pedig az orvosi tevékenységgel okozott kár esetén a kimentés nehezített, ami azonban nem az objektív felelősséghez közelítést jelenti, hanem abból következik, hogy fokozott elvárás érvényesül a beteg ellátása körében, az abban résztvevőkkel szemben.
A másodfokú bíróság mindezeknek megfelelően érdemben jó döntést hozott, a jogerős közbenső ítélet indokolása azonban nem pontos és nem teljes, ezért kiegészítésre szorul, így volt perjogi és érdemi alapja a csatlakozó felülvizsgálati kérelemnek.
A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján megállapítható volt, hogy az I. r. felperes az első gyermekét a jól kiszámolt terminust túllépve szülte meg. A nagyméretű gyermeken enyhe fokú túlhordásra utaló jelek voltak, a későbbi tünetek pedig súlyos fokú túlhordást igazoltak. A terminus túllépésének kérdése azért fontos, mert ez az állapot az oxigénhiány rizikója lehet olyan módon, hogy a placenta keringése elégtelenné válhat. A szülés előtti és a szülés alatti orvosi tevékenységet, illetőleg az újszülött kezelését ennek figyelembevételével kellett megítélni.
Nem volt vitatott, hogy a szülés előtt naponta CTG vizsgálat nem történt, holott ez a terminustúllépésben lévő terhesnél javasolt. Az alperes felelősségét azonban nem önmagában a vizsgálatok elmaradásának ténye alapozza meg, hanem az, hogy e vizsgálatok nélkül nem voltak észlelhetőek olyan esetleges – nem krónikus – elváltozások, amelyek a további vizsgálatok elvégzésének szükségességére a figyelmet felhívták volna, illetőleg a szülés lebonyolításának idejét és módját végső soron pedig a császármetszés választásának lehetőségét teremthették volna meg. A közvetlenül a szülés előtt végzett negatív CTG lelet a császármetszést nem indokolta, de nem kizárható, hogy az elmulasztott CTG vizsgálatok megteremtették volna ennek alapját. A negatív lelet – figyelemmel dr. V. I. orvosszakértőnek a másodfokú eljárásban a 2009. február 11-ei tárgyaláson tett nyilatkozatára – csak a krónikus elváltozást zárta ki negatív lelet esetén. A szakértő szerint a heveny elváltozás spontán rendeződhet, vagyis nem volt kizárható a szülés megindulásáig. Miután a napi CTG vizsgálat a magzat állapotának, a veszélyhelyzetnek a szűrésére szolgál, az így nyert adatok hiánya esetén az alperes csak akkor mentesülhetett volna, ha e vizsgálatok elmaradásának semmilyen szerepe nem volt a károsodás elkerülésében. Ugyanígy minősül a szülés alatti, orvosilag elvárható folyamatos CTG elmaradása is. Az alperes nehezített kimentése csak akkor lehetne sikeres, ha a folyamatos CTG vizsgálat elvégzése mellett kóros jelek nem voltak észlelhetőek és a károsodás ennek ellenére következett be. A nehezített kimentés pedig ebben az esetben azon alapul, hogy a folyamatos CTG az esélyét adta volna az esetleges hátrányos változás észlelésének és az ennek megfelelő cselekvésnek.
A jogerős közbenső ítélet az OTT elvégzésével, az amnioszkópia hiányával és a hátsó koponyaforgással kapcsolatban az alperes felelősségét nem állapította meg, ezért ezekkel az alperes felülvizsgálati kérelme kapcsán a Legfelsőbb Bíróságnak foglalkoznia nem kellett. A flowmetria hiányára azonban a másodfokú bíróság helyesen utalt a közbenső ítélet indokolásában, különösen arra tekintettel, hogy a terminustúllépés idején fokozottan kell vizsgálni az uteroplacentáris keringést, amelynek elégtelenné válása oka lehet az oxigénhiányos állapot kialakulásának. Elvégzése akkor kötelező, ha a cardiotocográfia kóros jeleket mutat vagy a magzatmozgások száma csökken. Miután azonban a naponkénti CTG elmaradt, ezért éppen ,,kóros jelek'' hiányára hivatkozással a flowmetria elvégzésének elmaradása nem tekinthető indokoltnak. A rendelkezésre álló adatok hiánya folytán az alperes megalapozottan nem dönthetett a flowmetria elvégzésének szükségességéről.
A császármetszés elmaradása direkt hibának nem minősíthető, csupán az állítható, hogy az előzőekben kifejtettek szerint elmulasztott vizsgálatok folytán az alperes a saját hibájából nem került abba a helyzetbe, hogy a szülés módjáról megfelelően döntsön és ezzel elvette, illetőleg csökkentette az esélyét annak, hogy a gyermek károsodás nélkül szülessen.
Nem vitatott tény, hogy az alperes az újszülött oxigénhiányos állapotára adatot szolgáltató sav-bázisvizsgálatot nem végezte el, illetőleg eszközök hiányában nem végezhette el. Az igazságügyi orvosszakértői vélemény (dr. T. K. 17. szám alatti kiegészítő véleménye) alapján megállapítható, hogy az eljáró neonatológus mindent megtett, a lehetőségeihez mérten vizsgálatokat végzett, tőle független okból azonban elmaradt a sav-bázisvizsgálat, ami a súlyos asphyxiát kimutathatta volna, befolyásolva a további szükséges és megfelelő kezelések (lélegeztetés, infúzió, vízhajtó alkalmazása) elvégzését. E körben az róható az alperes terhére, hogy a terhesség, illetőleg a terminustúllépés körülményei, a naponkénti CTG vizsgálat hiánya és a hátsó koponyaforgás miatt nehezített szülés ellenére – annak tudatában, hogy az esetleges oxigénhiány megítéléséhez szükséges vizsgálatot elvégezni nem tudja és az oxigénhiány esetén az idő elteltével nő a károsodás mértéke – nem intézkedett korábban aziránt, hogy a gyermeket az ellátására alkalmas intézménybe szállíthassák, amivel csökkent annak az esélye, hogy a bekövetkezett károsodás ne súlyosbodjék.
Tévesen értelmezi az alperes a bizonyítási kötelezettségét, ha a károsodásnak több oka is lehet. Amennyiben a károsodás pontos okát meghatározni nem lehet, de több olyan oka is lehet, amely nem zárható ki, ezek közül nem kell kimentenie magát olyan ok tekintetében, amely a tevékenységével nem áll összefüggésben; a kimentéssel kapcsolatos bizonyítási kötelezettsége kizárólag azokra a lehetséges okokra vonatkoznak, amelyek a kórház tevékenységéhez kapcsolódnak.
Mindezekre tekintettel a másodfokú bíróság érdemben jól állapította meg az alperes kártérítő felelősségét a jogerős közbenső ítéletben, amely a felülvizsgálati kérelemben megjelölt okok miatt nem jogszabálysértő, ezért azt a kifejtett indokolásbeli kiegészítésekkel a Pp. 275. §-ának (3) bekezdése alapján hatályában fenntartotta.
(Legf. Bír. Pfv. III. 20.184/2010.)
- Hatályos
- Már nem hatályos
- Még nem hatályos
- Módosulni fog
- Időállapotok
- Adott napon hatályos
- Közlönyállapot
- Indokolás