83/2012. (XII. 28.) BM rendelet

a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyek beutazásáról és tartózkodásáról szóló 2007. évi I. törvény, valamint a harmadik országbeli állampolgárok beutazásáról és tartózkodásáról szóló 2007. évi II. törvény végrehajtásáról szóló 25/2007. (V. 31.) IRM rendelet módosításáról¹

2013.01.01.

A szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyek beutazásáról és tartózkodásáról szóló 2007. évi I. törvény 86. § (2) bekezdés a) pontjában, valamint a harmadik országbeli állampolgárok beutazásáról és tartózkodásáról szóló 2007. évi II. törvény 111. § (2) bekezdés a) pontjában kapott felhatalmazás alapján az egyes miniszterek, valamint a Miniszterelnökséget vezető államtitkár feladat- és hatásköréről szóló 212/2010. (VII. 1.) Korm. rendelet 37. § h) pontjában meghatározott feladatkörömben eljárva a következőket rendelem el:

1. § A szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyek beutazásáról és tartózkodásáról szóló 2007. évi I. törvény, valamint a harmadik országbeli állampolgárok beutazásáról és tartózkodásáról szóló 2007. évi II. törvény végrehajtásáról szóló 25/2007. (V. 31.) IRM rendelet 20. melléklete helyébe az 1. melléklet lép.

2. § Ez a rendelet 2013. január 1-jén lép hatályba.

1. melléklet a 83/2012. (XII. 28.) BM rendelethez

„20. melléklet a 25/2007. (V. 31.) IRM rendelethez

Letelepedési kérelem

A hatóság tölti ki!

Gépi ügyszám: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Kérelmet átvevő hatóság (kód és név):

______

_______________

Kérelem átvételének dátuma:

____ év __ hónap __ nap

Arcfénykép

Kérelemhez tartozó betétlapok:

A: __ db B: __ db C: __ db

D: __ db E: __ db F: __ db

Az okmány átvételének helye

□ A kérelmező az okmányt a kiállító hatóságnál veszi át

□ A kérelmező az okmány postai úton történő megküldését kéri.

Kérjük olvashatóan, nyomtatott, latin betűkkel kitölteni!
A szülei, házastársa, gyermeke(i), Önnel együtt letelepedni szándékozók és eltartottai vonatkozásában ne felejtse el a megfelelő betétlapot kitölteni! A tájékoztató szerinti iratokat a kérelemhez mellékelni kell!

[A kérelmező (törvényes képviselő) saját kezű aláírás mintája.]
Az aláírásnak teljes terjedelmével a keretvonalon belülre kell esni!

A hatóság tölti ki!

Kérelem adatbevitelét végző szerv (kód és név):

______

_________________________

Adatbevitel dátuma:

____ év __ hónap __ nap

Milyen típusú letelepedési engedélyt kérelmez?

□ ideiglenes letelepedési engedély

□ nemzeti letelepedési engedély

□ EK letelepedési engedély

I. A letelepedési engedélyt kérő személyi adatai

Kérelmező neve

I/1. Családi neve:

__________________________

I/2. Utóneve(i):

__________________________

Előző vagy születési neve

I/3. Családi neve:

__________________________

I/4. Utóneve(i):

__________________________

Anyja születési neve

I/5. Családi neve:

__________________________

I/6. Utóneve(i):

__________________________

Születési helye

I/7. Ország:

__________________________

I/8. Település:

__________________________

I/9. Születési ideje:

____ év __ hónap __ nap

I/10. Neme:

Férfi: □ Nő: □

I/11. Állampolgársága:

__________________________

I/12. Előző állampolgárságai:

__________________________

I/13. További állampolgárságai:

__________________________

I/14. Családi állapota:

□ Nőtlen/Hajadon

□ Házas

□ Özvegy

□ Elvált

I/15. Nemzetisége (nem kötelező kitölteni):

__________________________

I/16. Szakképzettsége:

__________________________

I/17. Iskolai végzettsége:

□ Alapfokú

□ Középfokú

□ Felsőfokú

II. Magyarországra érkezése előtti külföldi lakóhelye

Irányítószám:

_________

Ország:

_____________________________

Település:

_____________________________

Közterület neve:

_____________________________

Házszám:

___________

Épület, lépcsőház, emelet, ajtó:

________________

III. Úti okmány adatai

III/1. Útlevelének száma:

___________

III/2. Útlevelének típusa:

□ Magánútlevél

□ Szolgálati útlevél

□ Diplomata útlevél

□ Menekült, illetve kiegészítő védelemben részesített számára kiállított útlevél

□ Egyéb éspedig ________________________

Útlevelének kiállítási helye:

III/3. Ország:

______________________________

III/4. Település:

______________________________

III/5. Kiállítási ideje:

____év __ hónap __ nap

III/6. Érvényességi ideje:

____év __ hónap __ nap

III/7. A kérelmező útlevelében szereplő olyan gyermekek adata, akiknek letelepedését a kérelemben nem kérte.
(Az itt szereplő személyekről „B” vagy „D” betétlapot kell kitölteni!)

Betétlap sorszáma

Gyermek neve

______________________________

III/8. Ha menekült/kiegészítő védelemben részesített személy:

a státusz fajtája: ...............

a státuszt elismerő tagállam neve: ......................

a státusz elismerésének ideje: .............................

IV. Magyarországi tartózkodására vonatkozó adatok

IV/1. Megszakítás nélküli jogszerű magyarországi tartózkodásának kezdete:

____év __ hónap __ nap

IV/2. Kiadott vízumának száma:

_-_______

IV/3. Vízumát kiadó hatóság megnevezése:

______________________________

IV/4. Vízumkiadás dátuma:

____év __ hónap __ nap

IV/5. Vízum érvényessége:

____év __ hónap __ nap

IV/6. Ha rendelkezik tartózkodási engedéllyel, a tartózkodási engedély száma:

______

IV/7. Tartózkodási engedély kiállításának időpontja:

____év __ hónap __ nap

IV/8. Tartózkodási engedély érvényessége:

____év __ hónap __ nap

IV/9. A tartózkodási engedélyt kiadó hatóság:

______________________________

IV/10. A tartózkodási engedély kiállításának célja:

□ Látogatás

□ Hivatalos

□ Keresőtevékenység

□ Önkéntes tevékenység

□ Családi együttélés biztosítása

□ Tanulmány

□ Gyógykezelés

□ Kutatás

□ Egyéb

□ EU Kék Kártya

IV/11. Ha rendelkezik letelepedési engedéllyel, annak típusa:

IV/12. Letelepedési engedély száma:

IV/13. Az okmány érvényességi ideje:

IV/14. Az engedélyt kiadó hatóság:

IV/15. Ha rendelkezik személy azonosító igazolvánnyal, annak száma:

IV/16. Az okmány kiadásának dátuma:

IV/17. A személyazonosító igazolvány érvényességi ideje:

IV/18. A kérelem benyújtása előtti években külföldön töltött napok száma:

Év: ____

Napok száma: ___

Év: ____

Napok száma: ___

Év: ____

Napok száma: ___

Év: ____

Napok száma: ___

Év: ____

Napok száma: ___

Év: ____

Napok száma: ___

V. A kérelem kedvező elbírálását lehetővé tevő körülmények

□ Családi együttélés biztosítása

(Kérjük töltse ki a VI. kérdéscsoportot!)

□ Korábbi magyar állampolgárságra vonatkozó adatok

(Kérjük töltse ki a VII. kérdéscsoportot!)

□ Felmenője magyar állampolgárságára vonatkozó adatok

(Kérjük töltse ki a VIII. kérdéscsoportot!)

VI. A Magyarországon élő családtagok adatai
(Az itt szereplő személyekről „B” vagy „C” betétlapot kell kitölteni!)

Betétlap sorszáma

Név

Rokonsági fok

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________ _______

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

VII. Korábbi magyar állampolgárságára vonatkozó adatok

VII/1. Volt-e magyar állampolgár?

□ Igen □ Nem

VII/2. Magyar állampolgársága mikor szűnt meg?

____év __ hónap __ nap

VII/3. Magyar állampolgársága megszűnésének oka?

____________________

VII/4. Élt-e korábban Magyarországon magyar állampolgárként?

□ Igen □ Nem

VIII. Felmenője magyar állampolgárságára vonatkozó adatok

VIII/1. Voltak-e szülei, nagyszülei vagy távolabbi felmenői magyar állampolgárok?

□ Igen □ Nem

VIII/2. Magyar állampolgár felmenőinek adatai:
(Az itt szereplő személyekről „B”, „C” vagy „D” betétlapot kell kitölteni!)

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

IX. Jelenlegi magyarországi tartózkodási helyének adatai

IX/1. Tartózkodási helyének pontos címe:

Irányítószám: ____

Település: _________________________

Kerület: __

Közterület neve: ____________________

Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________

Házszám: __________

Épület: ____

Lépcsőház: ____

Emelet: __

Ajtó: ____

IX/2. Jelenlegi tartózkodási hely jellege:

□ Kereskedelmi szálláshely

□ Magánszálláshely

IX/3. Magánszálláshely esetén az ott-tartózkodás jogcíme:

□ Tulajdonos

□ Albérlő

□ Bérlő

□ Családtag

□ Haszonélvező

□ Egyéb, éspedig ____________________

IX/4. Amennyiben Ön Magyarország által elismert menekült, illetve kiegészítő védelemben részesített személy, jelölje meg magyarországi lakóhelyének a címét:

Irányítószám: ____

Település: _________________________

Kerület: __

Közterület neve: ____________________

Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________

Házszám: __________

Épület: ____

Lépcsőház: ____

Emelet: __

Ajtó: ____

X. Jövőbeni magyarországi lakóhelyének a címe

Irányítószám: ____

Település: _________________________

Kerület: __

Közterület neve: ____________________

Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________

Házszám: __________

Épület: ____

Lépcsőház: ____

Emelet: __

Ajtó: ____

XI. A jövőbeni magyarországi lakóhelyének adatai

XI/1. A lakásban való tartózkodás jogcíme:

□ Tulajdonos

□ Albérlő

□ Bérlő

□ Családtag

□ Haszonélvező

□ Egyéb, éspedig ____________________

XI/2. A lakásban tartózkodó személyek száma (a kérelmezővel együtt): __

XI/3. A kérelmező által kizárólagosan használt szobák száma és alapterülete: __

rülete: _____________

XII. Magyarországi megélhetésének forrása

□ Pénzintézetnél elhelyezett megtakarítás

(Kérjük töltse ki a XIII. kérdéscsoportot!)

□ Magyarországi vagyon, vagyoni értékű jog

(Kérjük töltse ki a XIV. kérdéscsoportot!)

□ Keresőtevékenység (munkaviszony vagy munkavégzésre
irányuló egyéb jogviszony)

(Kérjük töltse ki a XV. kérdéscsoportot!)

□ Egyéb kereső tevékenység

(Kérjük töltse ki a XVI. kérdéscsoportot!)

□ Külföldről folyósított nyugdíj, járadék

(Kérjük töltse ki a XVII. kérdéscsoportot!)

□ Magyarországon élő családtagja biztosítja

(Kérjük töltse ki a XVIII. kérdéscsoportot!)

□ Egyéb, éspedig

XIII. Ha megélhetését pénzintézetnél elhelyezett készpénz-megtakarításból kívánja biztosítani

XIII/1. Számlát vezető pénzintézet(ek) neve:

___________________________________
____________________________________

XIII/2. Bankszámlaszáma:

___________________________________
____________________________________

XIII/3. A számla felett rendelkezésre jogosult(ak) neve:

___________________________________________________________

XIII/4. Rendelkezésre álló készpénz összege valutanemenként:

_______________

___

_______________

___

_______________

___

_______________

___

XIV. Megélhetését magyarországi vagyonából, vagyoni értékű jogából kívánja biztosítani

XIV/1. Vagyon, vagyoni érték megnevezése:

___________________________________

XIV/2. Becsült forgalmi értéke:

______________ HUF

XIV/3. A tulajdonjogot igazoló okirat azonosító adatai:

__________________________

XIV/4. Ingatlan esetén az ingatlan helye (pontos címe):

Irányítószám: ____

Település: _________________________

Kerület: __

Közterület neve: ____________________

Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________

Házszám: __________

Épület: ____

Lépcsőház: ____

Emelet: __

Ajtó: ____

XV. Ha megélhetése kereső tevékenységből (munkaviszonyból vagy munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból) biztosított

Az elmúlt naptári évben és a folyó évben elért összevont jövedelme:

XV/1. A kérelem benyújtását megelőző évben az adóhatóság (Nemzeti Adó- és Vámhivatal) igazolása alapján munkavégzésből származó összevont éves nettó jövedelme: ______________ HUF

XV/2. A kérelem benyújtásának évében munkáltatói igazolással (igazolásokkal) igazolt összevont havi nettó jövedelme:
____________ HUF

Az előző naptári évi és a folyó évi munkáltatói; ha háromnál több van, akkor az utolsó kettő:

XV/3. Munkáltató neve:

___________________________________

XV/4. Munkáltató székhelye:

Irányítószám: ____

Település: _________________________

Kerület: __

Közterület neve: ____________________

Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________

Házszám: __________

Épület: ____

Lépcsőház: ____

Emelet: __

Ajtó: ____

XV/5. Munkavégzés helye, ha a munkavégzés nem változó helyen történik, és a munkavégzés helye nem egyezik meg a munkáltató székhelyével:

Irányítószám: ____

Település: _________________________

Kerület: __

Közterület neve: ____________________

Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________

Házszám: __________

Épület: ____

Lépcsőház: ____

Emelet: __

Ajtó: ____

XV/6. Munkaköre: _________________________

XV/7. Havi bruttó jövedelme:

______________ HUF

XV/8. Havi nettó jövedelme:

______________ HUF

XV/9. Foglalkoztatás kezdete:

____ év __ hónap __ nap

XV/10. Foglalkoztatás vége:

____ év __ hónap __ nap

Az előző naptári évi és a folyó évi munkavállalási engedélye(i):

XV/11. Jelenleg érvényes munkavállalási engedély száma:

_________________________

XV/12. Munkavállalási engedély érvényessége:

____év __ hónap __ nap

XV/13. Munkavállalási engedélyt kiadó hatóság:

_________________________

XV/14. Előző munkavállalási engedély száma:

_________________________

XV/15. Munkavállalási engedély érvényessége:

____év __ hónap __ nap

XV/16. Munkavállalási engedélyt kiadó hatóság:

_________________________

XVI. Ha megélhetése egyéb kereső tevékenységből (pl. vállalkozói tevékenységből) biztosított

XVI/1. Jövedelemszerző tevékenység végzésének jellege:

□ Egyéni vállalkozóként

□ Gazdasági társaság tulajdonosaként/vezető tisztségviselőjeként

□ Egyéb, éspedig

_______________________

XVI/2. Gazdasági társaság/vállalkozás neve:

_________________________

XVI/3. A gazdasági társaság/vállalkozás székhelye:

Irányítószám: ____

Település: _________________________

Kerület: __

Közterület neve: ____________________

Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________

Házszám: __________

Épület: ____

Lépcsőház: ____

Emelet: __

Ajtó: ____

XVI/4. Az alkalmazottak száma:

_______

XVI/5. A befektetett saját tőke nagysága:

_______ HUF

Az elmúlt naptári évben és a folyó évben megszerzett jövedelme:

XVI/6. Az adóhatóság (APEH/NAV) igazolása alapján vállalkozói tevékenységből vagy gazdasági társaság vezető tisztségviselőjeként szerzett előző évi összevont jövedelme: __________ HUF

XVI/7. A kérelem benyújtásának évében szerzett összevont havi nettó jövedelme: __________ HUF

XVII. Ha megélhetését külföldről folyósított nyugdíjból, járadékból kívánja biztosítani

XVII/1. A jövedelem típusa:

□ Nyugdíj

□ Járadék

□ Egyéb, éspedig

__________

XVII/2. Havi összege (érték, valutanem):

__________

___

XVII/3. Kifizető magyar pénzintézet neve:

_________________________

XVII/4. Folyósítás kezdete:

____év __ hónap __ nap

XVII/5. Megállapító külföldi társadalombiztosító intézmény megnevezése:

_________________________

XVIII. Ha megélhetését Magyarországon élő családtag biztosítja

XVIII/1. A megélhetést biztosító családtag adatai:
(Az itt szereplő személyekről „B” vagy „C” betétlapot kell kitölteni!)

Betétlap sorszáma

Név

Rokonsági fok

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

XIX. A kérelmezővel együtt letelepedni szándékozók adatai
(Az itt szereplő személyekről „A” betétlapot kell kitölteni!)

Betétlap sorszáma

Név

Rokonsági fok

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

XX. A kérelmező személyével kapcsolatos egyéb adatok

XX/1. Volt-e korábban büntetve?

□ Igen □ Nem

XX/2. Ha volt büntetve, melyik országban, mikor, milyen bűncselekmény miatt, melyik bíróság vagy más hatóság, milyen büntetést, intézkedést rótt ki?

..................................................................................................................................................................................

XX/3. Magyar vagy más külföldi hatóság előtt büntetőeljárás van-e Ön ellen folyamatban?

□ Igen

□ Nem

XX/4. Ha igen, milyen hatóság előtt, milyen bűncselekmény miatt?

..................................................................................................................................................................................

XX/5. Az előzőeken kívül elmarasztalta-e magyar hatóság más jogszabálysértés - különösen szabálysértés - miatt?

□ Igen

□ Nem

XX/6. Ha igen, milyen hatóság, mikor, milyen szabálysértés miatt, milyen szankciót alkalmazott?

..................................................................................................................................................................................

XX/7. Kiutasították-e korábban Magyarországról vagy más országból?

□ Igen □ Nem

XX/8. Ha kiutasították, mikor, melyik országból, milyen indokok alapján?

XX/9. Kiutasítás dátuma:

____ év __ hónap __ nap

XX/10. Kiutasító ország:

_________________________

XX/11. Kiutasítás indokai:

_________________________

XX/12. Kiutasítás dátuma:

____ év __ hónap __ nap

XX/13. Kiutasító ország:

_________________________

XX/14. Kiutasítás indokai:

_________________________

XX/15. Hazájában vagy más országban van-e tartozása?

□ Igen □ Nem

XX/16. Ha van tartozása, melyik országban, mekkora összegű, milyen jogcímen?

XX/17. Az ország, ahol tartozása van:

_________________________

XX/18. A tartozás összege (érték, valuta):

___________ ___

XX/19. A tartozás jogcíme:

_________________________

XX/20. Az ország, ahol tartozása van:

_________________________

XX/21. A tartozás összege (érték, valuta):

___________ ___

XX/22. A tartozás jogcíme:

_________________________

XX/23. Van-e tartási kötelezettsége (szülő, gyermek, házastárs)? □ Igen □ Nem

XX/24. A kérelmezőt terhelő tartási kötelezettség alapján eltartott(ak) adatai:

(Az itt szereplő személyekről „B”, „C” vagy „D” betétlapot kell kitölteni!)

Betétlap sorszáma

Név

Rokonsági fok

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

_____________________________

____________________

XX/25. Tudomása szerint szenved-e gyógykezelésre szoruló HIV/AIDS, továbbá tbc, hepatitis B, luesz, lepra, hastífusz fertőző betegségben, illetve hordozza-e szervezetében a HIV, a hepatitis B, valamint a hastífusz vagy paratífusz kórokozóit?

□ Igen

□ Nem

XX/26. Amennyiben a fenti megbetegedésekben szenved, fertőzőképes, illetve kórokozó hordozó állapotban van, részesül-e kötelező és rendszeres egészségügyi ellátásban?

□ Igen

□ Nem

XXI. Részletes önéletrajz

(Életút, külföldön élő közeli hozzátartozójának neve, lakóhelye, foglalkozása, iskolai tanulmányok, előző külföldi munkahelyei, nyelvismerete, katonai szolgálat teljesítésének helye és ideje, társadalmi megbízatásai, szabadidős elfoglaltsága, érdeklődési köre, magyarországi rokonainak, barátainak neve, lakóhelye stb.)

XXII. A letelepedés célja, indokai, megalapozottsága

Megjegyzés, kiegészítés:

(Ha az adatlapon valamely adat megadására alkalmas rovat nem szerepelt, akkor itt az adatokat megadhatja.)

XXIII./1. Magyarországra érkezését megelőző állandó vagy szokásos tartózkodási helye:

Ország:

Település:

Közterület neve:

XXIII./2. Amennyiben tartózkodási jogosultsága megszűnik, melyik országba utazik tovább?

Ország:

Kijelentem, hogy az előzőekben leírt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatok közlése a kérelem elutasítását, illetőleg az engedély visszavonását vonja maga után, továbbá a kérelmemben, valamint a csatolt mellékletben foglalt adataimban bekövetkező változást 8 napon belül köteles vagyok a kérelmemet elbíráló regionális igazgatósághoz bejelenteni.
Hozzájárulok ahhoz, hogy a nemzetiségemre vonatkozó adatokat az idegenrendészeti hatóság a kérelem elutasítása esetén annak időpontjától, egyéb esetben a letelepedett jogállás megszűnésétől számított 20 évig nyilvántartsa.

Kelt: ...................................

.............................................

(a kérelmező aláírása)

A hatóság feljegyzései

(A kérelmet átvevő ügyintéző feljegyzései, tolmács közreműködésének rögzítése, kapcsolódó kérelmek jelzése stb.)

Illetékbélyeg helye

A kérelem teljesítése esetén

A hatóság tölti ki!

A letelepedési engedély megadásának indokai:

A kérelmező letelepedését engedélyezem.

Tagállam neve:

-ban, -ben

-án/-én nemzetközi védelemben részesült.¹

Kelt: .....................................

..................................
javaslattevő ügyintéző

....................................
engedélyező vezető

A hatóság tölti ki!

A kiadott letelepedési engedély(ek) száma:

_________ _________

_________ _________ _________

_________ _________

Okmány(ok) kiállításának dátuma:

____év __ hónap __ nap

Okmányok érvényességének dátuma:

____év __ hónap __ nap

A bevont tartózkodási engedély(ek) száma:

_________ _________

_________ _________ _________

_________ _________

A kiadott letelepedési engedély(eke)t átvettem.

Kelt: ..................................

P. H.

.....................................
ügyintéző aláírása

..................................
(a kérelmező aláírása)

A kérelem elutasítása esetén

A hatóság tölti ki!

Elutasító határozat száma: _________

A határozat kelte: ____év __ hónap __ nap

Az elutasítás indoka (röviden):

Kelt: ............................

...............................................
javaslattevő ügyintéző

..........................................
jóváhagyó vezető

¹ Amennyiben a kérelmező nemzetközi védelemben is részesült.

„A” betétlap

A kérelmező külföldi 14 év alatti gyermeke,

aki vele együtt kérelmezi a letelepedést

A hatóság tölti ki!

Gépi ügyszám: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Betétlap sorszáma:

A hatóság tölti ki!

Gépi ügyszám

________________

Arcfénykép

A/1. A gyermek adatai szerepelnek a kérelmező útlevelében?

□ Igen

□ Nem

[A kérelmező (törvényes képviselő) saját kezű aláírás mintája.]
Az aláírásnak teljes terjedelmével a keretvonalon belülre kell esni!

A gyermek neve

A/2. Családi neve:

______________________________

A/3. Utóneve(i):

______________________________

Előző neve

A/4. Családi neve:

______________________________

A/5. Utóneve(i):

______________________________

Anyja születési neve

A/6. Családi neve:

______________________________

A/7. Utóneve(i):

______________________________

Születési helye

A/8. Ország:

______________________________

A/9. Település:

______________________________

A/10. Születési ideje:

____ év __ hónap __ nap

A/11. Neme:

Férfi: □ Nő: □

A/12. Állampolgársága:

______________________________

A/13. Előző/további állampolgárságai:

______________________________

A/14. Nemzetisége (nem kötelező kitölteni):

______________________________

A/15. A gyermek magyarországi tartózkodási helyének pontos címe:

Irányítószám: ____

Település: _________________________

Kerület: __

Közterület neve: ____________________

Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________

Házszám: __________

Épület: ____

Lépcsőház: ____

Emelet: __

Ajtó: ____

A/16. Tudomása szerint a gyermek szenved-e gyógykezelésre szoruló HIV/AIDS, továbbá tbc, hepatitis B, luesz, lepra, hastífusz fertőző betegségben, illetve hordozza-e szervezetében a HIV, a hepatitis B, valamint a hastífusz vagy paratífusz kórokozóit?

□ Igen

□ Nem

A/17. Amennyiben a gyermek a fenti betegségben szenved, fertőzőképes, illetve kórokozó hordozó állapotban van, részesül-e kötelező és rendszeres egészségügyi ellátásban?

□ Igen

□ Nem

A/18. Úti okmány adatai:

A/18/1. Útlevelének száma:

A/18/2. Útlevelének típusa:

□ Magánútlevél

□ Szolgálati útlevél

□ Diplomata útlevél

□ Menekült, illetve kiegészítő védelemben részesített számára kiállított útlevél

□ Egyéb éspedig ________________________

Útlevelének kiállítási helye:

A/18/3. Ország:

______________________________

A/18/4. Település:

______________________________

A/18/5. Kiállítási ideje:

____év __ hónap __ nap

A/18/6. Érvényességi ideje:

____év __ hónap __ nap

A/19. Ha menekült/kiegészítő védelemben részesített személy:

a státusz fajtája: ...............

a státuszt elismerő tagállam neve: ......................

a státusz elismerésének ideje: .............................

A/20/1. Megszakítás nélküli jogszerű magyarországi tartózkodásának kezdete:

____év __ hónap __ nap

A/20/2. Kiadott vízumának száma:

_-_______

A/20/3. Vízumát kiadó hatóság megnevezése:

______________________________

A/20/4. Vízumkiadás dátuma:

____év __ hónap __ nap

A/20/5. Vízum érvényessége:

____év __ hónap __ nap

A/20/6. Ha rendelkezik tartózkodási engedéllyel, a tartózkodási engedély száma:

______

A/20/7. Tartózkodási engedély kiállításának időpontja:

____év __ hónap __ nap

A/20/8. Tartózkodási engedély érvényessége:

____év __ hónap __ nap

A/20/9. A tartózkodási engedélyt kiadó hatóság:

______________________________

A/20/10. A tartózkodási engedély kiállításának célja:

□ Látogatás

□ Hivatalos

□ Keresőtevékenység

□ Önkéntes tevékenység

□ Családi együttélés biztosítása

□ Tanulmány

□ Gyógykezelés

□ Kutatás

□ Egyéb

□ EU Kék Kártya

A/20/11. Ha rendelkezik letelepedési engedéllyel, annak típusa:

A/20/12. Letelepedési engedély száma:

A/20/13. Az okmány érvényességi ideje:

A/20/14. Az engedélyt kiadó hatóság:

A/20/15. Ha rendelkezik személy azonosító igazolvánnyal, annak száma:

A/20/16. Az okmány kiadásának dátuma:

A/20/17. A személyazonosító igazolvány érvényességi ideje:

Kelt: ............................

..........................................
aláírás

A hatóság tölti ki!

A hatóság tölti ki!

Gépi ügyszám: ___________

Betétlap sorszáma: __

„B” betétlap
A kérelmező Magyarországon élő külföldi állampolgár családtagja,
aki nem kérelmezi vele együtt a letelepedést

B/1. A családtag és a kérelmező viszonya: □ Házastárs gyermeke □ Kérelmező apja □ Kérelmező anyja □ Kérelmező házastársa □ Kérelmező gyermeke □ Kérelmező és házastársának eltartott felmenője
B/2. A kérelmező kiskorú gyermeke esetén a gyermek adatai szerepelnek a kérelmező útlevelében? (A III/7-es kérdésben meg kell adni a gyermek nevét!)
□ Igen						□ Nem
B/3. A kérelmezőnek eltartási kötelezettsége van a családtaggal szemben? (A XX/24-es kérdésben meg kell adni a családtag nevét!)
□ Igen						□ Nem
B/4. Ez a családtag Magyarországon élő külföldi, aki a kérelmező megélhetését fogja biztosítani? (A XVIII/1-es kérdésben meg kell adni a családtag nevét!)
□ Igen						□ Nem
B/5. Ez a családtag Magyarországon élő külföldi, és családegyesítéshez családtagként jelöli meg? (A VI-os kérdésben meg kell adni a családtag nevét!)
□ Igen						□ Nem
Családtag neve
B/6. Családi neve:			______________________________
B/7. Utóneve(i):			______________________________
Előző vagy születési neve
B/8. Családi neve:			______________________________
B/9. Utóneve(i):			______________________________
Anyja születési neve
B/10. Családi neve:			______________________________
B/11. Utóneve(i):			______________________________
Születési helye
B/12. Ország:			______________________________
B/13. Település:			______________________________
B/14. Születési ideje:			____ év __ hónap __ nap
B/15. Neme:			Férfi: □ Nő: □
B/16. Állampolgársága(i):			______________________________
B/17. Ha Magyarországon élő külföldi családtag, akkor annak jogállása:
□ Menekült	□ Bevándorolt	□ Letelepedési engedéllyel rendelkező						□ Tartózkodási engedéllyel rendelkező
B/18. Nemzetisége:			______________________________
B/19. Lakóhelye:
Irányítószám: _________
Ország: ______________________________
Település: ______________________________
Közterület neve: ______________________________
Házszám: ___________
Épület, lépcsőház, emelet, ajtó: ________________
B/20. Foglalkozása:				______________________________
B/21. Munkáltatójának neve:				______________________________
				______________________________
Ha a személy a kérelmező házastársa, akkor a házasságkötés helye:
B/22. Ország:			______________________________
B/23. Település:			______________________________
B/24. Házastárs esetén a házasságkötés ideje:					____ év __ hónap __ nap
B/25. Magyarországi családi életközösség kezdete:							____ év __ hónap __ nap
B/26. Ha a családtag biztosítja a letelepedést kérelmező megélhetését, akkor
Havi jövedelme:			_________ HUF
A családtag által eltartottak és eltartásra jogosultak száma:							__
Kelt: ............................
						.......................................... aláírás

*A hatóság tölti ki!*						A hatóság tölti ki!
Gépi ügyszám: ___________						Betétlap sorszáma: __

„C” betétlap

A kérelmező Magyarországon élő magyar állampolgár családtagja

C/1. A családtag és a kérelmező viszonya: □ Házastárs gyermeke □ Kérelmező apja □ Kérelmező anyja □ Kérelmező házastársa □ Kérelmező gyermeke □ Kérelmező és házastársának eltartott felmenője
C/2. A kérelmezőnek eltartási kötelezettsége van a családtaggal szemben? (A XX/24-es kérdésben meg kell adni a családtag nevét!)
□ Igen						□ Nem
C/3. A családtag a kérelmező megélhetését fogja biztosítani? (A XVIII/1-es kérdésben meg kell adni a családtag nevét!)
□ Igen						□ Nem
C/4. Ezt a családtagot családegyesítéshez családtagként jelöli meg? (A VI-os kérdésben meg kell adni a családtag nevét!)
□ Igen						□ Nem
C/5. Ezt a szülőt magyar felmenőjeként jelölte meg? (A VIII/2-es kérdésben meg kell adni a családtag nevét!)
□ Igen						□ Nem
Családtag neve
C/6. Családi neve:			______________________________
C/7. Utóneve(i):			______________________________
Előző vagy születési neve
C/8. Családi neve:			______________________________
C/9. Utóneve(i):			______________________________
Anyja születési neve
C/10. Családi neve:			______________________________
C/11. Utóneve(i):			______________________________
Születési helye
C/12. Ország:			______________________________
C/13. Település:			______________________________
C/14. Születési ideje:			____ év __ hónap __ nap
C/15. Neme:			Férfi: □ Nő: □
C/16. Állampolgársága(i):			______________________________
			______________________________
C/17. Lakóhelye:
Irányítószám: ____
Település: _________________________								Kerület: __
Közterület neve: ____________________
Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________
Házszám: __________
Épület: ____	Lépcsőház: ____				Emelet: __				Ajtó: ____
C/18. Foglalkozása:				______________________________
C/19. Munkáltatójának neve:				______________________________
				______________________________
Ha a személy a kérelmező házastársa, akkor a házasságkötés helye:
C/20. Ország:		______________________________
C/21. Település:		______________________________
C/22. Házastárs esetén a házasságkötés ideje:		____ év __ hónap __ nap
C/23. Magyarországi családi életközösség kezdete:							____ év __ hónap __ nap
C/24. Ha a családtag biztosítja a letelepedést kérelmező megélhetését, akkor
Havi jövedelme:		_________ HUF
A családtag által eltartottak és eltartásra jogosultak száma:							__
Kelt: ............................
						.......................................... aláírás

*A hatóság tölti ki!*						A hatóság tölti ki!
Gépi ügyszám: ___________						Betétlap sorszáma: __

„D” betétlap

A kérelmező külföldön élő letelepedését nem kérelmező külföldi állampolgár családtagja


D/1. A családtag és a kérelmező viszonya: □ Házastárs gyermeke □ Kérelmező apja □ Kérelmező anyja □ Kérelmező házastársa □ Kérelmező gyermeke □ Kérelmező és házastársának eltartott felmenője
D/2. A kérelmező kiskorú gyermeke esetén a gyermek adatai szerepelnek a kérelmező útlevelében? (A III/7-es kérdésben meg kell adni a gyermek nevét!)
□ Igen			□ Nem
D/3. A kérelmezőnek eltartási kötelezettsége van a családtaggal szemben? (A XX/24-es kérdésben meg kell adni a családtag nevét!)
□ Igen			□ Nem
Családtag neve
D/4. Családi neve:	______________________________
D/5. Utóneve(i):	______________________________
Előző vagy születési neve
D/6. Családi neve:	______________________________
D/7. Utóneve(i):	______________________________
Anyja születési neve
D/8. Családi neve:	______________________________
D/9. Utóneve(i):	______________________________
Születési helye
D/10. Ország:	______________________________
D/11. Település:	______________________________
D/12. Születési ideje:	____ év __ hónap __ nap
D/13. Neme:	Férfi: □ Nő: □
D/14. Állampolgársága(i):	______________________________
	______________________________
D/15. Nemzetisége:	______________________________
D/16. Lakóhelye:
Irányítószám:	_________
Ország:	______________________________
Település:	______________________________
Közterület neve:	______________________________
Házszám:	___________
Épület, lépcsőház, emelet, ajtó:	________________
D/17. Foglalkozása:		______________________________
D/18. Munkáltatójának neve:		______________________________
		______________________________
Ha a személy a kérelmező házastársa, akkor a házasságkötés helye:
D/19. Ország:	______________________________
D/20. Település:	______________________________
D/21. Házastárs esetén a házasságkötés ideje:	____ év __ hónap __ nap
Kelt: ............................
			.......................................... aláírás

*A hatóság tölti ki!*			A hatóság tölti ki!
Gépi ügyszám: ___________			Betétlap sorszáma: __

„E” betétlap

A kérelemben megjelölt jövőbeni lakóhely bejelentésére

Kérelmező neve
E/1. Családi neve:				______________________________
E/2. Utóneve(i):				______________________________
A kérelmező születési helye
E/3. Ország:				______________________________
E/4. Település:				______________________________
E/5. Kérelmező születési ideje:				____ év __ hónap __ nap
E/6. A kérelmező állampolgársága:				______________________________
E/7. Jövőbeni magyarországi lakóhelyének a címe:
Irányítószám: ____
Település: _________________________							Kerület: __
Közterület neve: ____________________
Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________
Házszám: __________
Épület: ____	Lépcsőház: ____				Emelet: __				Ajtó: ____
A jövőbeni magyarországi lakóhelyének adatai
E/8. A lakásban való tartózkodás jogcíme:
□ Tulajdonos		□ Albérlő						□ Bérlő		□ Családtag
□ Haszonélvező		□ Egyéb, éspedig ____________________
E/9. A lakásban tartózkodó személyek száma (a kérelmezővel együtt): __
E/10. A kérelmező által kizárólagosan használt szobák száma: __
E/11. Alapterülete: ____._ m²
E/12. Meddig tartózkodhat a lakásban:
_ Határozatlan ideig
_ Határozott ideig, éspedig			____év __ hónap __ nap
Kelt: ............................
						.......................................... szállásadó aláírása

*A hatóság tölti ki!*						A hatóság tölti ki!
Gépi ügyszám: ___________						Betétlap sorszáma: __

„F” betétlap

A kérelemhez mellékelt okiratok jegyzéke


Okirat típusa	Száma		Kelte

































A felsorolt okiratokat átvettem.
Kelt: ............................
		.......................................... ügyintéző aláírása

”

A rendelet a 2010: CXXX. törvény 12. § (3) bekezdése alapján hatályát vesztette 2013. január 2. napjával.

Másolás a vágólapra
Nyomtatás

Hatályos
Már nem hatályos
Még nem hatályos
Módosulni fog
Időállapotok
Adott napon hatályos
Közlönyállapot
Indokolás

Jelmagyarázat Lap tetejére

Műveletek

83/2012. (XII. 28.) BM rendelet

83/2012. (XII. 28.) BM rendelet

Megnyitottak